成人心臟術后譫妄的危險因素及護理措施分析

肖芳，王金柱，陳娟紅，姚惠萍

作者單位： 310014杭州，浙江省人民醫院

隨著心臟外科手術技術的飛速發展，越來越多的心臟病患者獲得了心臟手術治療的機會。目前心臟外科手術中大部分是心臟瓣膜病和冠狀動脈旁路移植術，且患者大多年齡較大，病情復雜，手術時間長，對機體創傷較大[1]。接受心臟手術后相當一部分患者會出現術后譫妄（PD），表現為在術后或拔除氣管插管后出現注意力下降、認知功能障礙和意識水平的紊亂，發生率為10%～20%[2]。譫妄是引起患者死亡的獨立危險因素之一[3]，因此尋找引起成人心臟PD的危險因素并給予適當的措施進行預防對于減少PD具有重要的臨床意義。本研究選取252例接受心臟手術的成人患者為研究對象，分析引起成人心臟PD的危險因素并探討其護理措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年10月浙江省人民醫院收治的接受心臟手術的患者252例，均符合：（1）年齡18～75歲；（2）因心臟病[風濕性心臟病或急性心肌梗死（AMI）]接受全身麻醉開胸心臟手術，術后帶氣管插管入住SICU；（3）術前患者神志清醒。排除：（1）同時合并風濕性心臟病和AMI；（2）既往有精神疾病史；（3）術中或術后并發顱內出血、腦梗死或任何可以引起意識障礙者；（4）術中或術后出現心跳驟停者；（5）術后任何原因引起的院內死亡者；（6）合并腫瘤、血液病或自身免疫性疾病者；（7）由于使用鎮靜藥物引起的精神異常者；（8）人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測陽性者。根據拔除氣管插管后是否發生PD分為PD組和術后無譫妄（NPD）組。

1.2 方法 患者入院后完成生命體征檢測及血液、生化、炎癥等指標檢測，詳細記錄其既往病史、個人史等情況。根據病情選擇急診或擇期開胸心臟手術，術后直接轉入SICU進行監護治療，記錄患者術后機械通氣時間及 ICU停留時間。主要觀察指標：（1）基本資料：年齡、性別、體質量指數（BMI）、病因、血型和手術時機（急診或擇期）；（2）入院時一般生命體征：平均動脈壓（MAP）、體溫、心率（HR）和呼吸次數（RR）；（3）既往史及個人史：是否合并高血壓、糖尿病（DM）、心臟手術史、精神疾病史、心房顫動、吸煙及飲酒史等；（4）術前臟器功能評估及疾病嚴重程度評分，包括急性生理與慢性健康（APACHEII）評分、心功能分級、術前左心室射血分數（LVEF）和肺動脈壓分級等；（5）入院時血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、肌酐（Scr）、B型腦鈉肽（BNP）、血清白蛋白（Alb）及肌鈣蛋白（TnI）等；（6）手術相關指標及術后情況：體外循環時間（CPB）、主動脈阻斷時間（ACC）、術后機械通氣時間和ICU停留時間。

1.3 PD的診斷標準 首先成立專門的譫妄評估小組，由1名副主任護師和2名主管護師組成，所有成員均接受ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）[4]相關培訓達到熟練使用的程度。由2名主管護師分別進行評估，二者判斷一致時取相應結果，二者不一致時由副主任護師進行最終判斷。采用CAM-ICU兩步評估法進行判斷，即先進行Ricmond躁動鎮靜評分（RASS）[5]判斷鎮靜深度，若患者RASS評分為－5或－4分則無需進行譫妄評估；對于鎮靜患者停用鎮靜藥物30min后再行鎮靜深度評估。對于RASS評分在－3～4分的患者繼續第二步驟的 CAM-ICU評估，表現在四個方面：（1）意識狀態反復波動或急性改變；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂；（4）意識清晰度下降。若患者出現（1）和（2）或者同時出現（3）或（4）即判斷為CAM-ICU陽性。

1.4 統計方法 采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用x2檢驗。危險因素分析應用逐步回歸的多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 252例患者中男 128例，女124例；年齡22～76歲，平均（65.6±4.9）歲；體質量指數（BMI）17.6～34.5 kg/m2，平均（22.8±4.0）kg/m2。拔除氣管插管后58例（23.0%）發生PD，194例（77.0%）未發生PD。

2.2 引起成人心臟PD的單因素分析兩組年齡、性別、BNP、血型、術前心功能分級、術前肺動脈壓分級、LVEF、APACHEII評分、術后機械通氣時間和ICU停留時間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表 1。

2.3 引起成人心臟PD的多因素分析年齡＞65歲、女性、心功能Ⅳ級、肺動脈高壓（重度）、血型（A型）和ICU停留時間（＞72h）是引起成人心臟PD的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

心臟術后出現PD不但延長了患者ICU停留時間，還會增加意外拔管或墜床等不良事件，給患者的生命健康造成嚴重的威脅。研究顯示在年齡超過65歲的老年患者中年齡每增加1歲其 PD的發生率增加約8%，這可能與高齡相關性的動脈粥樣硬化有關，動脈粥樣硬化增加了腦動脈血栓和腦組織低灌注等風險，尤其是手術時間較長時對于腦組織的影響更大[6]。本研究發現女性更加容易出現PD，這可能是女性心理較男性更為脆弱，術前出于對病情和手術的擔心焦慮，容易出現悲觀消極的情緒，也更容易誘發譫妄[7]。術前心功能較差（Ⅳ級）和重度肺動脈高壓者發生PD的概率明顯增加，是較強的危險因素。對于心肺功能較差的患者來說，術前大多存在長時間的慢性缺氧和全身性的系統損害，再加上手術對機體的創傷打擊，術后發生譫妄的概率較心肺功能較好的患者明顯增加，因此對于術前心肺功能較差的患者應格外關注，術后嚴密監測器官功能及精神狀態，及早干預減少譫妄發生[8]。不同血型的患者術后發生譫妄的概率有明顯不同，A型血的人大多屬于爭強好勝型，性格中具有焦慮、急躁、好斗及情緒反應過激等特點，在接受心臟這類較大的手術后更容易出現譫妄[9]。本研究還發現ICU停留時間＞72 h的患者譫妄發生率明顯增加，主要原因在于患者術后拔管延遲及機械通氣時間延長，患者較長時間處于 ICU這種封閉的病房環境中，并且大多數患者在麻醉蘇醒后維持在淺鎮靜狀態。據此提示在術后應該嚴格把握拔管適應證，對于符合拔管條件的患者應盡早拔出氣管插管轉入普通病房，但是對于病情危重的患者則應該以維持生命體征為主。對于暫時不能轉出 ICU的患者應給予充分的心理護理緩解其不良精神狀態和情緒。

對于心臟PD的護理應以預防為主，首先做好術前訪視，向患者詳細解釋入住ICU的必要性及注意事項，詳細解答患者提出的問題，幫助其適應ICU的封閉環境。在術后轉入 ICU后無論患者意識狀態如何在進行操作前均向患者詳細解釋以減輕其心理恐懼取得最大限度的配合。在護士進行交接班時應盡量詳盡，避免在床旁閑談，積極主動與清醒的患者進行交流。若發現患者精神狀態有所改變及時進行譫妄評估并通知醫生。術后疼痛也會影響患者情緒，因此除了使用鎮痛藥物以外應盡量分散患者注意力，可采用音樂療法或安慰性語言等減輕患者疼痛和不適感[10]。對于譫妄發作的患者應首先保護患者安全，避免拔管或墜床等意外事件發生，必要時使用鎮靜藥物。此外，還應該保護患者隱私，盡量減少患者暴露部位，必要時用窗簾進行遮擋。

表1 引起成人心臟PD的單因素分析