心臟術后呼吸機相關性肺炎及非呼吸機相關性肺炎的對比分析

嚴賴莎，趙順英，胡曉燕，張麗萍，蔡捷

作者單位： 315040寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院

肺部感染是心臟術后最常見的感染，多發生在心臟術后的第1周，發生率在5%～13%[1-2]，感染不僅延長患者住院時間，增加住院費用，同時也導致了較高的病死率。因此，明確心臟術后肺部感染的病原菌分布，對其進行針對性治療和管理尤為重要。由于心臟術后患者心肺功能不全，需長時間的機械通氣，使得呼吸機相關性肺炎（VAP）的發病率大大提高。但并不是所有的心臟術后肺部感染都與機械通氣有關，有報道稱心臟術后有43%的肺部感染患者達不到 VAP的診斷標準[3]。本研究對心臟術后VAP及非 VAP患者的病原菌分布及預后進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年 1月至2018年2月于寧波市醫療中心李惠利醫院行心臟手術，術后肺部感染患者132例，均符合：（1）年齡＞18歲，性別不限。（2）經心臟彩超確診，有明確開胸心臟手術指征。（3）術后肺部感染符合衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》（2001年）[4]。VAP診斷標準：患者接受機械通氣48 h后及去除人工氣道48 h內發生的肺實質感染。（4）臨床資料完整。排除術前行機械通氣，術前有急/慢性感染證據，術前伴有其他臟器功能不全者。主要術式包括：冠脈搭橋、瓣膜置換、大血管置換及先天性心臟病等，根據是否發生VAP分為VAP組和非VAP組。VAP組101例，其中男59例，女42例；年齡45～78歲，平均（61.21±11.82）歲；體質指數（BMI）（21.21±3.11）kg/m2；高血壓 22例，糖尿病11例。非VAP組31例，其中男18例，女13例；年齡39～74歲，平均（59.98±9.67）歲；BMI（20.62±2.63）kg/m2；高血壓6例，糖尿病3例。兩組上述資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 收集患者痰液標本送醫院微生物室，采用VITEK-32全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃公司）進行病原菌鑒定。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅 綠 假 單 胞 菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC35218、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212，均購自衛計委臨床檢驗中心。在確診肺部感染后3 d進行臨床肺部感染（CPIS）評分，記錄抗生素使用時間，氣管插管時間，是否再插管，ICU住院時間，是否死亡等情況。

1.3 統計方法 采用SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組陽性率比較 非VAP組痰培養陽性22例，陽性率為70.97%，二重/多重感染10例，占32.26%；VAP組痰培養陽性83例，陽性率為82.18%，二重/多重感染66例，占65.35%。兩組痰培養率相似（x2=1.832，P＞ 0.05），但 VAP組二重/多重感染率高于非 VAP組（x2=10.632，P＜ 0.05）。

2.2 兩組病原菌構成 非VAP組共分離出病原菌32株，以洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌為主；VAP組共培養分離病原菌168株，以洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌及白假絲酵母菌為主。兩組均以革蘭陰性菌感染為主，差異無統計學意義（x2=0.178，P＞0.05），非VAP組革蘭陽性菌檢出率高于 VAP組（x2=4.029，P＜ 0.05），而真菌檢出率低于VAP組（x2=3.993，P＜0.05）。見表 1。

2.3 兩組患者預后分析 VAP組患者抗生素使用時間，再次插管率，ICU住院時間、CPIS評分及病死率均高于非VAP組（均 P＜0.05），見表2。

3 討論

心臟術后患者肺部感染風險較大，原因在于：（1）部分患者存在心功能不全，長期肺淤血，支氣管黏膜充血水腫，對病原體抵抗力下降。（2）術后切口疼痛及心包縱隔引流管的存在影響患者咳嗽咳痰，痰液引流不暢，導致肺不張、肺部感染。（3）體外循環促進一系列炎癥介質的釋放，誘發缺血再灌注損傷，最終導致術后肺功能不全[5]，部分患者需要長期機械通氣。機械通氣破壞呼吸道的正常屏障，細菌通過氣管插管進入下呼吸道，微生物層黏附于氣管插管的內表面形成生物膜，增加細菌抵抗力。既往研究表明，肺部感染發生的獨立危險因素包括年齡、貧血、激素使用、手術時間及機械通氣時間等，并與病死率、住院時長顯著相關[6]。

不同地區，不同醫院的抗生素使用習慣不同，導致不同醫院的病原菌分布有所差異。在本研究中VAP及非VPA的最常見病原菌均為革蘭陰性菌，其中以洋蔥伯克霍爾德菌及鮑曼不動桿菌為主。非 VAP患者的革蘭陽性菌檢出率高于VAP患者，這可能與長時間應用呼吸機患者，會加大抗生素的劑量，并預防性使用抗革蘭陽性菌藥物有關。VAP患者的真菌檢出率高于非VAP患者，這可能與VAP患者病情更為危重，抵抗力低下，并且長時間使用廣譜抗生素有關。兩者的病原菌分布并不完全一致，提示臨床上需制定不同的抗生素治療策略。

表1 兩組病原菌分布及構成比

表2 兩組患者預后分析

VAP患者的抗生素使用時間、再次插管率、ICU住院時間、CPIS評分及病死率均高于非VAP組。VAP的大多數患者是通過感染口咽部及腸道的病原體，或通過醫療工作者從環境表面、其他患者處交叉傳播。術后應注意人工氣道的充分濕化，有效吸痰，定期口腔護理，減少口腔定植菌[7]，規范使用呼吸機，通過多次評估，盡可能減少機械通氣時間。有研究表明預防性抗生素使用可降低早發性VAP的發生，但顯著增加多重耐藥菌的產生[8]。因此建議針對藥敏結果及時改用窄譜抗生素，以減少多重耐藥菌感染。VAP中最常見的病原菌為革蘭陰性菌，因此推薦第三或第四代頭孢菌素作為首選的抗菌藥物[9]。目前尚無證據表明，抗菌藥物的聯合使用比單藥療法在療效和病死率方面存在差異。