集束化護理在預防腦出血術后患者靜脈血栓栓塞癥中的作用

藍莎利，姚瀚勛，孫言花，閻仁福

作者單位： 313000浙江省湖州，湖州市中心醫院

腦出血是神經外科常見病，發病急，病情重，常需手術治療。術后患者存在肢體活動障礙甚至昏迷，臥床時間長，缺乏相關疾病知識及系統的康復訓練，極易出現靜脈血栓栓塞癥（VTE），影響預后[1]。VTE主要包括下肢深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）等，其中DVT的發生率較PE高，且DVT嚴重時栓子脫落也可引起 PE。PE漏診或誤診率高達67%～79%，病死率高達25%～30%[2]。本文探討集束化護理在預防腦出血術后患者靜脈血栓栓塞癥中的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省湖州市中心醫院2014年1月至2017年8月收治的腦出血患者400例，均行手術治療。納入標準：（1）術前經影像學檢查診斷明確；（2）術后存在嚴重的肢體活動障礙甚至昏迷；（3）既往無凝血功能障礙病史。排除標準：（1）有下肢血管方面疾病者；（2）存在骨盆或腿骨骨折病情者；（3）肌張力高者；（4）有腦梗死病史者；（5）有支架植入及服用抗凝藥物病史者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各200例。兩組的年齡、體質量、性別差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規護理干預。在觀察病情過程中，只進行簡單的口頭健康宣教，腦出血術后（病情穩定）2周后才開始進行肢體簡單的被動活動，無系統的康復訓練。

1.2.2 觀察組在常規護理基礎上，行VTE危險因素評估，專家團隊進行全面的健康宣教，進行規范化病情觀察及系統性康復訓練等集束化護理干預。具體如下：（1）VTE危險因素評估：使用本院簡化版VTE相關危險因素評分表，從臥床時間、年齡及中風等方面進行危險評估，根據評分結果分為低危（1分），中危（2分），高危（3～4分），超高危（5分或5分以上）四個等級，見表2。（2）心理干預：及時與患者及家屬耐心溝通，詳細講解相關注意事項、并發癥及其預防，安排康復期腦出血患者及家屬現身說法，減輕其心理壓力。（3）健康宣教：成立“金色花-神外之家”專家團隊，通過口頭、書面、面對面演示及多媒體播放等多種形式進行健康宣教。（4）病情觀察：每周常規兩次評估VTE危險因素，對中、高、超高危風險的患者，定期監測凝血功能及D-二聚體，每周兩次測量雙下肢周徑；加強觀察有無胸背部疼痛、胸悶不適、暈厥及咯血等，警惕發生PE，必要時查肺動脈CTA；觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況、有無腫脹和/或疼痛，警惕發生VTE，必要時查復查下肢彩超，爭取做到早發現、早診斷、早治療。（5）早期訓練：對病情穩定的中、高、超高危患者進行早期訓練（48 h至2周內）[3]。指導家屬協助患者做早期被動訓練直至患者能夠下床行走，患側上肢進行手部握拳、伸直、旋腕、屈肘活動，患側下肢進行踝關節（屈、伸、內翻、外翻）環狀被動運動、膝和髖關節（屈、伸）被動運動及從下往上按摩下肢肌肉，一開始進行2次/d，15min/次，及時綜合評估患者病情，循序漸進的增大其運動量；使用空氣波壓力循壞治療儀直至患側能活動，從下往上依次充氣加壓于偏癱側肢體，用法為2 次/d，30 min/次，14 d為 1 個療程；使用中頻脈沖電治療儀直至患側肢體有活動，用雙極耐受限電量，脈沖電刺激穴位，促進肢體肌肉泵有節律的活動，尤其是使腓腸肌和比目魚肌有節律的收縮、舒張，促進靜脈血流由遠端流向近端及淺靜脈血流向深靜脈，從而有效促進血液回流[4]，用法為 1 次/d，20 min/次，12 d為1個療程；使用下肢功率車，予松動踝、膝、髖關節及促進下肢肌肉收縮，用法為 2 次/d，20 min/次，20 r/min，結合患者耐受程度，循序漸進的增加運動轉速。（6）靜脈保護：在靜脈輸注對血管刺激性強的藥物前后均應用 0.9%氯化鈉注射液脈沖式沖管；提高穿刺技術，避免在同一靜脈反復穿刺；盡量選擇上肢健側靜脈進行穿刺，留置針使用不超過3 d；根據患者的經濟及血管條件，予PICC置管或鎖骨下深靜脈置管進行補液，減少靜脈穿刺次數；予喜療妥于置管處局部外涂預防靜脈炎。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組VTE發生率、1周復查兩次血D-二聚體；記錄護理滿意程度：分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。具體內容包括護士服務態度；護士及時觀察并評估病情、耐心溝通、及時解決患者的實際問題；護士的操作技術水平；護士詳細告知患者相關藥物、飲食、肢體活動、良肢位的擺放及康復訓練的注意事項；護士提供預防VTE的全方面健康宣教，護理滿意率=（非常滿意+滿意）/總人數。

表1 兩組一般情況比較

表2 VTE相關危險因素評分表（簡化版）

1.4 統計學法 應用SPSS 21.0統計軟件進行處理。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組 VTE相關危險因素評分及VTE發生情況 實施護理干預后，兩組VTE發生率差異有統計學意義（P＜0.01），見表 3。

2.2 兩組護理干預前后 D-二聚體含量及出院時護理滿意率 實施護理干預后，兩組D-二聚體含量均有顯著下降，兩組差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組出院時護理滿意率差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 4。

3 討論

眾所周知，血液流速緩慢、血管內膜損傷及血液黏稠是發生VTE的主要因素。腦出血術后患者主要存在以下5個方面的原因促進VTE的發生：（1）腦出血術后患者臥床時間長，并伴有肢體活動障礙，易出現關節僵硬及肌肉松弛，使深靜脈失去促使血液回流的泵注力，血管舒縮反應減弱，導致血流速度緩慢。有研究發現，臥床2周的患者，其DVT發生率顯著高于臥床3 d的患者[5]。（2）腦出血術后患者往往存在腦水腫及營養缺乏等問題，需要使用甘露醇脫水降顱內壓以及氨基酸、脂肪乳等營養支持治療，這些高滲藥物對血管壁具有強刺激性，易引起靜脈炎，導致內膜損傷。（3）患者行“顱內血腫清除術”，術中失血、補液不足，術后使用甘露醇等脫水劑，均可導致血液黏滯度增高，使血液處于高凝狀態。（4）腦出血以及手術創傷均可誘發患者產生應激反應，大量分泌D-二聚體，導致纖溶亢進及高凝狀態[6]。（5）由于腦出血患者病情危重，病程長，需要靜脈補液的時間長，通常需要留置中心靜脈導管，若中心靜脈導管留置時間過長，易使血栓附著在管壁上。

表3 兩組VTE相關危險因素評分及VTE發生率比較

表4 兩組護理干預前后D-二聚體含量及護理滿意度比較

腦出血術后患者一旦出現VTE，將嚴重影響其預后，甚至導致患者死亡。因此及時正確評估VTE的相關危險因素，早期進行針對性的集束化護理干預措施，對于預防VTE的發生尤為重要。（1）腦出血急性期不能使用抗凝藥物預防，因此早期被動運動、及膝梯度壓力襪、空氣波壓力循壞治療儀、中頻脈沖電治療儀、下肢功率車的使用尤為重要，這些措施可以有效改善血液循環，增加肢體血流的泵注力，促使緩滯的血液加速回流；（2）定時翻身扣背、良肢位的正確擺放、偏癱肢體按摩，同時避免膝下長時間墊枕及過度屈膝，能有效預防患者關節僵直及肌肉廢用性萎縮，減少血液淤滯，促進血液循環；（3）避免下肢置留置針及同一血管反復穿刺可以減少靜脈炎或血管內膜損傷的發生；（4）規范化的病情觀察有助于及時發現 VTE發生的先兆并予以處理，例如：定期測量雙下肢周徑，注重觀察患者有無胸悶、胸痛、咯血，下肢有無皮膚顏色及皮溫變化、疼痛、腫脹等情況，從而達到預防VTE的效果；（5）本院神經外科開展“金色花-神外之家”系列活動，由專業團隊對患者及家屬進行心理疏導和健康指導,使患者及家屬能主動參與并積極配合,激發了患者及家屬的主觀能動性，發揮了其協同作用，有利于減少VTE的發生，同時也提高了本科護理滿意率。