含糖透析液對糖尿病腎病血透患者影響因素研究的Meta分析

張宇宇，黃蕓，王瑛，方崇波，張蓉暉，馬俐麗，戎微波，吳迪英，周華

作者單位： 315040 寧波，寧波市醫療中心李惠利醫院（張宇宇、黃蕓、方崇波、張蓉暉、馬俐麗、戎微波、吳迪英、周華）；寧波市醫療中心李惠利東部醫院（王瑛）

糖尿病發病率呈逐年遞增的趨勢，在我國，大多數血透中心采用無糖透析液進行透析，無癥狀性或癥狀性低血糖是血透患者的常見急性并發癥[1-2]，而且低血壓也時常伴隨著低血糖而發生。低血壓可能會造成患者的血容量不足和灌注不足，使患者產生頭暈、頭痛及心悸等不適癥狀，嚴重者可能產生暈厥甚至休克。在血透過程中，如何減少低血糖、低血壓等并發癥，也是血透過程中亟待解決的一個問題。已有報道含糖透析液能影響患者血糖和血壓等指標，但是Meta分析少見報道。本研究通過收集糖尿病腎病血透患者的臨床研究來系統評價使用含糖透析液透析對低血糖、低血壓發生率及其他生化指標的影響，以期提高糖尿病腎病患者的生存率和生活質量，為臨床透析液的合理選擇提供一定的理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 電子檢索萬方數據庫（WanFang Data）、維普數據庫（VIP）、中國知網（CNKI）等數據庫，檢索時限從建庫到2018年3月6日。以“透析”、“含糖”為自由詞檢索全文。

1.2 納入標準 （1）研究類型：隨機對照臨床試驗；（2）患者類型：在血液透析中心進行規律血液透析的確診為糖尿病腎病的患者；（3）干預措施：試驗組給予含糖透析液，對照組給予無糖透析液；（4）結局指標：2 h低血糖發生率、4 h低血糖發生率及4 h低血壓發生率作為臨床療效評價指標；糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及血清白蛋白作為安全性評價指標；語種限中文。

1.3 排除標準 （1）未采用隨機、對照的臨床試驗；（2）重復發表的文獻；（3）數據無法提取或合并的文獻；（4）綜述類文章；（5）會議論文；（6）畢業論文等。

1.4 結局指標 主要結局指標：2 h低血糖發生率、4h低血糖發生率、4 h低血壓發生率、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C及血清白蛋白。

1.5 文獻篩選和資料提取 由兩位研究者按照納入和排除標準分別閱讀題目和摘要進行初篩，之后查找并閱讀全文進行復篩。對符合納入標準的文獻提取數據：題目、作者、發表時間、研究方法、干預措施、結局指標的測量與評價、研究結果及結論等。以上結果若出現分歧，由第3位研究者決定。

1.6 統計方法 采用Revman 5.1軟件進行數據分析，計數資料采用比值比（OR）及其95%可信區間（CI）為效應值；計量資料采用標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應值。本研究將分含糖組和無糖對照組進行分析，采用固定效應模型式隨機效應模型進行分析，并采用x2檢驗。采用減補法進行敏感性分析，漏斗圖法檢驗是否存在發表偏倚。Jadad評分評價納入文獻質量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻基本情況 根據制定的檢索條件，分別從3個數據庫獲取文獻共970篇，閱讀文獻題目和摘要后排除文獻903篇，得到67篇，排除重復文獻后得到文獻28篇，初步閱讀全文排除20篇，最后納入文獻8篇[3-10]。

2.2 納入研究的基本特征 納入8項研究，共有276例受試者，所有受試者為糖尿病腎病血透患者。試驗組使用含糖透析液進行血透，對照組使用無糖透析液進行血透，含糖透析液濃度均為5.5mmol/L。納入的8篇研究中5個研究提及隨機字樣，但未描述具體方法。有2個研究的試驗組和對照組為同一批患者，實驗分不同時間先后進行。納入所有研究中的患者經過多次透析，故透析次數超過透析例數。見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 血透2 h低血糖發生率 納入3項研究[4,6,9]，試驗組共透析725次，對照組共透析715次。各研究結果間統計學異質性低（I2=0，P=0.46）；采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：與對照組相比，含糖透析液能顯著減少血透2h低血糖的發生率，其結果差異有統計學意義[OR=0.24，95%CI（0.14，0.43），P＜0.05]。見封三彩圖1。

2.3.2 血透4 h低血糖發生率 納入7項研究[3-5,7-10]，試驗組共透析2 467次，對照組共透析2 456次，各研究結果間統計學異質性一般（I2=43%，P=0.11）；采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：與對照組相比，含糖透析液能顯著減少血透4 h低血糖的發生率，其結果差異有統計學意義 [OR=0.15，95%CI（0.09，0.25），P＜ 0.05]。見封三彩圖 2。

2.3.3 血透4 h低血壓發生率 納入5項研究[3,5,7,9-10]，試驗組共透析1648次，對照組共透析1 656次，各研究結果間統計學異質性一般（I2=35%，P=0.19）；采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：與對照組相比，含糖透析液能顯著減少血透4 h低血壓的發生率，其結果差異有統計學意義 [OR=0.45，95%CI（0.34，0.61），P＜ 0.05]。見封三彩圖 3。

2.3.4 兩組透析液對其他生化指標的影響 兩組透析液透析4 h后測定各項生化指標，結果顯示，試驗組和對照組血透4 h后各項生化指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3.5 敏感性分析和發表偏倚分析 通過逐一剔除單項研究的方法觀察該研究對合并效應量的影響，如對血透4 h低血壓發生率的研究進行敏感性分析，分別剔除權重最大的研究[5]和權重最小的研究[3]，并將固定模型轉變為隨機效應模型，重新進行Meta分析，結果顯示，與未剔除前差異無統計學意義（P＞0.05），結論一致證明其結果較為穩定。有兩個研究[3，9]的試驗組和對照組為同一批患者，實驗分不同時間先后進行，經逐一剔除單項研究的方法重新進行Meta分析，結果顯示，與未剔除前差異無統計學意義（P＞0.05）。采用RevMan 5.1軟件繪制漏斗圖，以血透4 h低血糖發生率為指標繪制漏斗，見封三彩圖4。結果顯示，各項研究在漏斗圖的兩側分布較均勻，提示發表偏倚可能性較小。

張宇宇，黃蕓，王瑛，等.含糖透析液對糖尿病腎病血透患者影響因素研究的Meta分析（見正文第1579頁）

圖1 含糖透析液對血透2 h低血糖發生率的Meta分析

圖2 含糖透析液對血透4 h低血糖發生率的Meta分析

圖3 含糖透析液對血透4 h低血壓發生率的Meta分析

圖4 試驗組與對照組血透4 h低血糖發生率的漏斗圖

表1 納入研究的基本特征

表2 含糖透析液對血透4 h后部分生化指標的影響的Meta分析

3 討論

糖尿病是全世界最常見的慢性疾病之一，糖尿病腎病是其主要的并發癥，臨床上常表現為蛋白尿、水腫及高血壓等，嚴重者可發展成為終末期腎病。終末期腎病的主要替代治療方法是血液透析。現階段大部分醫療機構的血透中心都采用無糖透析液進行透析，它的優點在于不利于細菌生長，且不容易影響血脂代謝[11-12]。然而糖尿病腎病患者應用無糖透析液進行血透時更易發生低血糖和低血壓等癥狀。隨著低血糖發作次數的增加，患者的病死率也將增加[13]。研究發現，低血糖可導致對低血壓的壓力反射和交感神經減弱，心臟迷走神經反射降低，加重低血壓反應，導致病死率增加[10,12,14-15]。因此，透析液中加入適量的葡萄糖，能一定程度上減少透析液中糖的丟失，彌補血透過程中患者機體血糖的不足，從而有效降低低血糖的發生率；而低血糖發生率的降低，又能一定程度上減少血壓降低的風險。

近些年發表的關于含糖透析液對血透患者血糖、血壓及其他生化指標的影響的研究較多，但是每個研究納入的病例都較少。筆者對這些研究進行評價分析，得出了更有意義的結論。基于本次Meta分析研究結果，筆者認為，含糖透析液用于血透時，能明顯減少低血糖和低血壓的發生率，同時不影響其他生化指標。結果顯示，含糖透析液可用于糖尿病腎病患者的血透，能夠顯著減少透析引起的低血糖和低血壓的發生，具有一定的臨床價值，值得臨床推廣使用。

但是，本研究還存在一定的局限性。首先，納入研究全部為中文文獻，存在一定的語種偏倚。其次，本文沒有發表對血透后血糖和血壓變化值的Meta分析。筆者對2h和4 h的血糖值進行Meta分析發現，這兩個指標的異質性均非常高，可能跟納入的研究中糖尿病腎病患者的基礎血糖不一致有關，并且筆者也無法從這些研究中得到血糖變化的具體值。納入的文獻[8]提及透析前后血壓變化值，但是鑒于數量有限，故未對其進行Meta分析。