肺腺癌浸潤前及微浸潤病變的臨床特點分析

崔丹萍，齊激揚，何海青

原發性支氣管肺癌（以下簡稱肺癌）是世界上發病率和病死率最高的惡性腫瘤之一。肺癌增長快，預后差，發病呈顯著升高趨勢，已成為最常見的肺癌組織學類型[1-2]。肺腺癌在臨床、影像、分子生物學及病理方面都存在明顯的異質性。過去的肺腺癌分類已不能適應當前對該病的研究進展。在這樣的形勢下，2011年國際肺癌研究學會發表了關于肺腺癌國際多學科新分類，首次提出了浸潤前病變（不典型腺瘤樣增生、原位腺癌）及微浸潤腺癌的新分類及標準。為深入探討早期肺腺癌的臨床特點，本文根據肺腺癌新的分類標準，對近年本院診治的肺腺癌浸潤前病變及微浸潤病變患者臨床表現進行分析研究，以提高早期肺腺癌的識別和診治水平。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2012年 1月至2016年1月浙江省臺州醫院收治的經胸腔鏡手術及組織病理學確診的83例不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）及微浸潤腺癌（MIA）患者。其中男27例，女56例；年齡31～79歲，平均（56.53±10.19）歲；職業：農民58例，工人19例，其他6例。56例女性患者均無吸煙嗜好，其中48例患者的家庭成員中有嗜煙史；27例男性患者中有嗜煙史者20例，吸煙指數為 10～ 100包/年，平均（43.35±32.28）包/年。有肺外惡性腫瘤手術史9例，術后病程6～15年，平均（8.62±3.44）年。直系親屬有惡性腫瘤家族史19例，其中肺癌家族史6例。合并高血壓病27例，動脈粥樣硬化、肺氣腫各8例，糖尿病6例，消化道息肉、肺部感染、甲狀腺結節、子宮肌瘤各5例，其他6例。

1.2 方法 對患者的癥狀、體征、影像學改變、手術所見及病理變化等臨床特點進行分析，并對其預后進行隨訪。

1.3 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，組間多重比較采用q檢驗；計數資料以率表示，采用x2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 83例患者中，有60例（72.29%）在健康查體中發現；23例（27.71%）因呼吸道癥狀就診時確診，其中表現為咳嗽、咳痰19例（82.61%），胸痛5例（21.74%），胸悶、咯血各4例（17.39%）。所有患者均無明顯肺部體征。83例患者自發現異常至手術，最短2 d，最長6年，中位時間為3個月。其中病程＞12個月23例，平均（2.13±1.52）年；病程1～12個月35例，平均（3.82±2.61）個月；病程＜1個月 25 例，平均（10.92±5.84）d。

術后病理證實為單一病灶者 71例（85.54%），其中MIA 37例（52.11%），AIS 22例（30.99%），AAH12例（16.90%）；多病灶者12例（14.46%），其中MIA+AIS 9例（75.00%），MIA+AIS+AAH、AIS+AAH及AIS+神經內分泌瘤者各1例（8.33%）。

2.2 影像學變化 83例均進行常規肺CT掃描，和/或高分辨肺CT掃描，部分進一步行肺內結節靶向掃描和/或 PETCT檢查。83例共取得95個結節。所有患者肺CT增強提示病灶均無明顯強化改變。影像學變化重點分析CT影像上肺內病灶的大小、位置及形態特征。病灶以右肺，特別是右上肺的比例較高，但肺癌不同病理學類型在肺內的分布差異均無統計學意義（均P＞0.05），不同類型間外形征象、邊緣征象、界面、密度、空泡征及供血血管征差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。不同類型腫瘤病灶結節在影像、手術探查及病理標本中的大小差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 手術方案選擇 本組均選擇胸腔鏡下手術切除術。52例（62.65%）經胸腔鏡行肺癌根治術，其中MIA30例，AIS 15例，多病灶7例；13例（15.66%）經胸腔鏡行肺段切除術，其中MIA6例，AIS 1例，AAH 5例，多病灶1例；18例（21.69%）經胸腔鏡行肺結節楔型切除術，其中MIA1例，AIS 6例，AAH7例，多病灶4例。

2.4 病理學變化 所有患者術后均經病理確診。取得有效肺腺癌病灶95個，其中大體標本呈灰白色59個（62.11%）、灰紅色23個（24.21%）、灰褐色13個（13.68%）。光鏡下，AAH主要表現為上皮細胞的不典型增生改變。MIA及AIS光鏡下的改變特點見表3。送檢病理均見淋巴結反應性增生改變，但未發現有神經、胸膜侵犯及脈管癌栓等。在乳頭狀生長結構中，MIA有2例，AIS中有1例有微乳頭狀結構改變。

免疫組化檢查：甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）陽性11例，新天門冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）陽性7例，細胞角蛋白7（CK7）陽性 3例，核增殖指數（Ki-67）陽性11例，表皮生長因子受體（EGFR）陽性1例。

2.5 實驗室及相關檢查 83例患者中腫瘤指標異常28例（33.73%），其中NSE升高15例（18.07%），CEA及CA125升高各4例（4.82%），CyFA21-1及SCC升高各2例（2.41%），糖CA19-9升高1例（1.20%）。另外 PET-CT檢查中肺部結節均無代謝異常改變，纖維支氣管鏡檢查未見明顯異常。

2.6 預后及隨訪 本組83例早期肺腺癌患者術后隨訪16～ 60個月，平均（40.12±11.36）個月，尚未發現有肺癌復發或轉移。

3 討論

目前肺腺癌是最常見的肺癌病理學類型[2]。本組83例患者中，女性、非吸煙者及低齡患者比例較高，與近年肺癌流行病學變化趨勢相仿。臨床癥狀體征基本缺如，高達72.29%的患者在查肺CT時發現。提示肺CT篩查是發現早期肺癌的重要措施。早期肺腺癌肺CT上常表現為肺內毛玻璃樣結節（GGO）[3]，文獻報道GGO惡性率高達59%～73%[4]，但GGO也見于炎癥、出血等良性病變。其定性診斷是目前臨床的重要課題。

有研究表明，結節的大小與病灶的惡性風險獨立相關[5]，大結節惡性率明顯高于小結節[5-6]。本組從肺CT、手術探查及病理大體標本等3個層面測量的大小與體積分析提示，MIA、AIS及AAH的病灶大小與體積差異均有統計學意義（均P＜0.05）。提示對病灶大小及體積的觀察有助于對其性質的判斷。CT上病灶的外形、邊緣、密度、內部及鄰近結構的改變以MIA較多變，而AIS及AAH則以純毛玻璃樣結節（pGGO）多見。在CT隨訪中，需注意對結節密度、邊緣及大小的觀察，對發展較慢的病灶，亦須觀察隨訪。

表1 83例患者的肺部結節CT表現 個（%）

表2 腫瘤病灶結節在影像、手術探查及病理標本中的大小變化

表3 MIA及AIS患者光鏡下病理變化特點 個（%）

肺腺癌中不同亞型間的預后各不相同。肺腺癌中微乳頭結構成分提示腫瘤高侵襲轉移行為，是影響預后的重要因素。預后以貼壁生長為主型較好，微乳頭為主型最差[7]。本組患者主要為貼壁生長為主型，其中微乳頭狀結構者僅3例，相對比例較低，原因不詳。

臨床Ⅰ期肺腺癌，有認為首選胸腔鏡下肺葉切除，而病灶＜2 cm者，則肺段切除優于肺葉切除[8]。本組全部選擇胸腔鏡下手術，具體術式根據術前評估優化選擇。其中多病灶患者有18例同期對多病灶進行切除，12例多結節均為肺腺癌病灶，6例為肺腺癌病灶伴良性結節。這種獨立病灶及多形態病理改變并存，其發生、發展的原理、臨床意義及預后的關系，尚有待進一步闡明，應在手術時注意甄別及合理處置。

我國肺癌5年生存率約15.6%[9]，早期肺癌術后復發率為9.54%，復發時間為3 ～46 個月，平均（22.8±10.3）個月[10]。本組早期肺腺癌患者均在肺CT篩查中發現并治療，平均隨訪（40.12±11.36）個月，尚未發現有復發者。提示早期診斷及手術治療有利于改善肺腺癌患者的預后。對肺CT上可疑肺結節需注重對其進行多種形態學特征的綜合分析及隨訪，對肺腺癌高度可疑的肺內結節灶，應選擇胸腔鏡下手術切除。