暫停呼吸法對支氣管封堵導管應用于單肺通氣時肺萎陷的影響

嚴柯，俞盛輝，施夢夢

支氣管封堵導管（BB）通過氣囊阻塞單側支氣管能夠獲得和雙腔支氣管導管同樣滿意的肺隔離效果，并且具有插管容易、定位簡單及有效管腔大的特點。但是，BB的內徑較細，獲得完全肺萎陷需耗費較長時間，肺萎陷質量不佳，限制了 BB在臨床上的使用[1-2]。單肺通氣（OLV）前脫開呼吸回路并暫停機械通氣可加速肺萎陷，但未有系統性的臨床試驗對此方法進行觀察和評價。本研究擬觀察應用BB實施OLV前，使用呼吸暫停法對肺萎陷時間和肺萎陷質量的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧波市鄞州人民醫院2017年1－12月因自發性氣胸擬擇期行胸腔鏡下單側肺大泡修補術患者70例。隨機數字表法分為A組（單肺通氣前暫停呼吸）和B組（常規行單肺通氣），各35例。排除標準：嚴重心血管疾病史、胸科手術史、既往嚴重呼吸系統疾病（肺氣腫、哮喘、COPD）及體質量指數（BMI）＞30 kg/m2者。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署臨床試驗知情同意書。

1.2 方法 患者禁食禁飲。入室后行心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度監測。靜脈予咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 g/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，順式阿曲庫銨2mg/kg麻醉誘導并行氣管插管（男8.0mm，女7.5mm），接麻醉機行機械通氣（潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持呼吸末正氣壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O≈0.98 kPa），FiO240%。經氣管導管插入BB導管（Coopdech管，日本），在纖維支氣管鏡直視下將封堵氣囊置入目標支氣管側。側臥位后常規再次行纖支鏡檢查，防止移位。術中以丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

OLV時，B組常規給BB導管氣囊充氣，并以纖支鏡再次確認氣囊位置。A組于OLV前，關閉新鮮氣體流量，APL閥門完全開放，麻醉機轉至手控模式，停止呼吸持續60 s，隨后BB導管氣囊充氣并確認氣囊位置后開啟機械通氣。OLV時，調整呼吸參數（潮氣量6ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP 5 cmH2O，FiO2100%）。

1.3 觀察指標 記錄OLV開始后3、6及9min時的肺萎陷質量評分（0～10分，0分為無肺萎陷，10分為完全肺萎陷）；記錄開始OLV至胸膜打開所消耗的時間，開始OLV至完全肺萎陷所消耗的時間。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料 A組男32例，女3例；年齡（21.8±3.7）歲，身高（174.4±4.0）cm，體 質 量（63.5±3.2）kg，手 術 時 間（62.8±12.3）min，麻醉時間（95.6±11.4）min。B組男 31例，女4例；年齡（20.8±3.3）歲，身高（175.1±4.3）cm，體質量（62.2±3.2）kg，手術時間（64.8±14.3）min，麻醉時間（98.4±13.2）min。兩組一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 肺萎陷情況 兩組在開始OLV后3、6及9 min時肺萎陷評分差異均有統計學意義（均P＜0.01）；兩組從開始OLV到完全肺萎陷的時間差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組從開始OLV到胸膜切開的時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

3 討論

目前，實施肺隔離和OLV的技術手段主要是雙腔支氣管導管（DLT）和支氣管封堵導管。由于更大的外徑、遠端曲率和更大的剛硬度，應用DLT可能導致一系列并發癥的發生，如插管困難、喉嚨痛、聲音沙啞和氣道水腫[3-5]。相比DLT，BB導管則具有對氣道損傷小、更大的通氣管腔及術后無需更換單腔氣管導管等優勢。因此，近年來麻醉醫生傾向于選擇BB導管實施OLV。但是，由于BB導管的內徑較小（1.4～2.0mm），導致了獲得完全肺萎陷的時間顯著長于DLT[1,6]。臨床實踐提示，OLV前暫停呼吸并維持數分鐘可加速肺萎陷。本文結果證實，應用BB導管實施OLV前呼吸暫停60s顯著提高肺萎陷質量，并且有效縮短完全肺萎陷的時間。推測其機制是：實施OLV前暫停機械通氣，使得肺組織自然萎陷，肺泡內氣體經暢通的氣道自然排出從而達到加速萎陷的作用。關于呼吸暫停的持續時間，先前研究中有不同的選擇（15～60 s），本文參照的研究采用60 s的呼吸暫停[7]。然而，增加呼吸暫停時間是否能夠進一步改善肺萎陷質量和縮短肺萎陷時間，以及更長的呼吸暫停是否伴隨低氧血癥和高碳酸血癥仍需進一步研究。

本研究選擇胸腔鏡手術（VATS）作為研究對象，而未納入開胸手術患者。因為與傳統開胸手術相比，VATS需要更好的胸腔內操作視野，這就對單肺通氣時肺萎陷質量提出了更高的要求[8]。并且，當肺萎陷不佳時，VATS無法通過擠壓肺臟來加速排氣，呼吸暫停法加速肺萎陷的有效性對VATS更具臨床意義。先前研究中，對完全肺萎陷耗時的計時起始點有不同的選擇，包括以胸膜打開即刻開始計時或以單肺通氣開始的時間點作為計時起始[1，9]。本研究選擇以單肺通氣開始的時間點作為計時起始，并且同時記錄了單肺通氣開始至胸膜打開的時間，以排除外科醫生打開胸膜操作時間上的差異。

表1 兩組肺萎陷情況