冠狀動脈支架術與搭橋術，該怎樣選

冠狀動脈是給心臟供血的血管，也是主動脈從心臟發出后的第一對分支血管，冠狀動脈血管隨心臟的形狀而改變方向，因此亦承受較大的血流剪應力，易于發生動脈硬化。如果冠狀動脈硬化引起管腔顯著狹窄或閉塞，就會引起心肌缺血甚至壞死，稱為缺血性心臟病，也稱為冠心病。目前，冠心病是威脅人類健康最常見的一種心臟病。

冠心病的治療方式

冠心病治療主要有生活方式干預、藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈搭橋術（CABG）及心臟康復治療等方法，其中藥物治療是冠心病治療的基礎及重要手段，在藥物治療基礎上輔以上述其他方法是當前冠心病綜合治療的最重要方式。服藥能在一定程度上緩解心肌缺血，延緩疾病進展，但服藥并不能使狹窄的冠狀動脈從解剖學層面恢復正常，所以在冠狀動脈發生嚴重狹窄的情況下，就要考慮做血運重建術。在血運重建術中，包括經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋術兩種主要手段，其中介入治療的主要方法就是支架植入術。

冠狀動脈造影是治療的前置條件

提及冠狀動脈支架術及冠狀動脈搭橋術，我們就不可避免地提到冠狀動脈造影。這里我們先要走出一個誤區，冠脈造影不等同于冠狀動脈支架及冠狀動脈搭橋（很多人認為造影就是放支架），它只是治療的前置條件。冠狀動脈造影檢查在局部麻醉下進行，能直接觀察冠狀動脈形態，從解剖學角度評價冠狀動脈病變，號稱冠心病診斷的“金標準”。冠狀動脈造影的主要目的有兩個，第一就是以診斷目的為主，了解疾病是不是冠心病；第二是以治療目的為主，進行冠脈造影是為了進一步明確冠狀動脈病變的范圍、程度，制定下一步治療方案，也就是說要根據冠狀動脈造影結果來決定是單純藥物治療，還是支架治療，或者搭橋手術治療；如果是支架，需要放幾個，放在哪里；如果是搭橋，需要搭幾根橋，搭在哪里。

冠脈搭橋手術（又稱冠狀動脈旁路移植手術），它是取患者本身的血管，如胸廓內動脈、下肢的大隱靜脈、上肢的橈動脈等作為移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在病變的冠狀動脈遠端，讓血液繞過冠狀動脈的狹窄部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀、改善心臟功能的目的。這種手術是人為地在主動脈根部和缺血心肌之間建立起“橋梁”，被形象地稱為“搭橋”。它的優點是能夠達到冠脈血管完全重建，缺點則是要開胸，全身麻醉，手術創傷較大，對高齡患者風險大，患者恢復期長。

冠狀動脈支架是經皮穿刺橈動脈或股動脈，心導管經周圍動脈送到冠狀動脈，在導引鋼絲的指引下行球囊擴張，同時植入冠狀動脈內支架，其效果與搭橋相當。它的優點是無須全麻開胸，創傷小，缺點是有一定再狹窄發生比例，并且支架植入越多，再狹窄發生率越高。

我們說冠狀動脈搭橋術及支架術都是冠心病治療的有效方法，二者孰優孰劣一直是胸外科醫生與心內科醫生爭論的話題，二者不僅是競爭對手，同時也是伙伴與搭檔。

這些情況，首選冠狀動脈搭橋術

冠狀動脈搭橋術有其適應證，遇到以下情況，一般首先選擇冠狀動脈搭橋術：

1.冠狀動脈左主干病變：依據國內外的指南推薦，冠狀動脈搭橋術是左主干病變的首選，因為左主干一旦發生堵塞或再狹窄，會嚴重威脅患者生命，為了縮小風險，最好選擇搭橋術。

2.冠狀動脈三支病變：病變血管較多，如果選擇冠狀動脈支架術，要放很多支架，這會使再狹窄、發生血栓的幾率大大增高。

3.心肌梗死后發生機械并發癥：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關閉不全等都必須選擇冠狀動脈搭橋手術治療。

4.心臟瓣膜病合并冠心病：建議行瓣膜置換同時行冠狀動脈搭橋手術。

冠狀動脈支架術治療范圍越來越廣

隨著醫療器械的發展，心內科介入醫生水平的提高，采用冠狀動脈支架術治療冠心病的范圍越來越廣，由早期簡單局限的單支、兩支病變，到現在治療冠狀動脈多支病變，部分三支病變甚至左主干病變經冠狀動脈支架術治療后效果并不弱于搭橋術。相對于搭橋手術，支架植入由于創傷小，更易于被患者及家屬接受。

在冠狀動脈造影檢查后，確定狹窄部位及堵塞程度，如果前降支、回旋支或右冠狀動脈其中一支或多支堵塞超過75%，介入醫生會建議血運重建治療，簡單病變毫無疑問會放支架治療，復雜病變（三支病變、主干病變）醫生會計算SYNTAX積分，SYNTAX積分是一種新的根據冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統，根據病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠脈病變的復雜程度，作為手術方式選擇的初步判斷手段，而對于SYNTAX積分較高的重度復雜病變的患者，搭橋術占有明顯優勢，對于孤立左主干病變或左主干合并單支血管病變的部分患者，支架是可以作為搭橋的替代治療。

總體來講，大多數需要血運重建的患者均可通過冠狀動脈支架術來治療，但搭橋手術并未退出歷史舞臺，其實對于部分患者，搭橋手術的優勢還是不容忽視的。必須強調的是，冠狀動脈支架術雖說并不如搭橋術復雜，但是并不是說沒有風險，畢竟手術部位是心臟上的血管；同時支架只是將堵塞或狹窄的血管撐開，冠心病并未根治，仍需要服藥來維護冠狀動脈管腔通暢，認為放了支架后就萬事大吉的想法是極為錯誤的。

冠狀動脈搭橋術與支架術相輔相成

搭橋術與支架術不是孤立的，部分放支架失敗的患者可以選擇搭橋來補充治療，而搭橋患者出現橋血管病變后也可以重新選擇支架治療，還有少數患者可以選擇雜交手術。

冠狀動脈雜交手術是目前國際上先進的冠心病治療理念和技術，對前降支病變合并有回旋支或右冠狀動脈的局限性狹窄的患者，可以完成胸廓內動脈與前降支的不開胸搭橋手術，再在右冠狀動脈或回旋支行支架置入。該項技術是在內外科精誠合作的基礎上完成的，對于左主干或多支血管病變的冠心病患者，先由外科完成小切口冠狀動脈搭橋術（胸廓內動脈至左前降支），冠狀動脈得到保護后，再由心內科醫師完成其他冠狀動脈的支架術，使創傷更小、遠期療效更佳。

總而言之，冠心病的治療，應結合患者的冠狀動脈造影結果和全身伴隨疾病情況來全面綜合考慮、權衡利弊，為患者選擇一種最佳的治療方案，以避免患者因治療方法選擇不當而造成經濟損失及機體損害。

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