BiPAP與nCPAP治療新生兒呼吸衰竭的效果比較

徐大榮，包道成，陶婷婷，王 進，卞洪亮，蔡金蘭

(鹽城市婦幼保健院，江蘇 鹽城 224002)

新生兒呼吸衰竭是引起新生兒死亡的主要原因之一，是諸多危重癥的瀕危狀態，近年成為臨床研究的重要課題。隨著圍產醫學的發展，無創輔助通氣技術日益成熟，尤其是持續氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)和雙相氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure, BiPAP)的推廣，顯著降低了有創輔助通氣的應用，降低了病死率，減少了近、遠期肺部及非肺部的不良預后。目前nCPAP應用較為普及，BiPAP亦逐漸應用于臨床，且多數學者認為其療效優于nCPAP。本文通過觀察BiPAP與nCPAP治療新生兒呼吸衰竭對肺部通氣、換氣指標改變的影響及治療結果，比較其差異。現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2016年1月至2016年12月鹽城市婦幼保健院新生兒重癥監護病房收治的有完整資料的新生兒呼吸衰竭患兒共107例為研究對象，其中男66例、女41例，均符合《實用新生兒學》新生兒呼吸衰竭診斷標準[1]，均有無創輔助通氣指征。根據不同的無創輔助通氣治療方式，分為觀察組(BiPAP組)和對照組(nCPAP組)，所有研究對象的監護人均知情同意。兩組新生兒在出生體重、胎齡、基礎疾病、發病時間等一般資料上，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

組別 例數(n)胎齡(周)出生體重(g)平均發病時間(h)觀察組5932.52±2.541 598.50±216.028.61±1.62對照組4832.18±2.471 629.65±230.138.25±1.31t0.9510.2330.201P0.1820.4720.220

表2基礎疾病構成[n(%)]

Table 2 Composition of basic diseases [n(%)]

疾病觀察組(n=59)對照組(n=48)PNRDS*36(61.02)29(60.42)>0.05吸入性肺炎12(20.34)9(18.75)>0.05呼吸暫停11(18.64)10(20.83)>0.05

注：*新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)。

1.2方法

觀察組給予BiPAP治療，對照組給予nCPAP治療。兩種治療模式不交叉互換使用。觀察組采用S/T模式，吸氣相呼吸道正壓(inspiratory positive airway pressure,IPAP)6～7cmH2O，呼氣相呼吸道正壓(expiratory positive airway pressure,EPAP)3～5cmH2O，呼吸頻率35～45次/分；對照組，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)3～5cmH2O。為增加數據的可比性，避免吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen,FiO2)、呼氣末正壓對動脈氧分壓(arterial oxygen tension,PaO2)的影響，初始的EPAP和PEEP均設為3cmH2O，在3～5cmH2O間調節；FiO2在40%左右調節。若可維持患兒病情相對穩定，呼吸情況改善、血氣提示呼吸衰竭糾正，可在降低參數后直接撤離所用無創呼吸機或給予空氧混合頭罩吸氧過渡；若病情加重或不能緩解，當FiO2>60%、PEEP或EPAP>6cmH2O，則需通過插管-注入PS-拔管(intubation-surfactant-extubation, InSurE)技術或氣管插管機械通氣。兩組患兒均給予溫箱保暖、心電監護、防治感染、維持糖水電解質酸堿平衡、靜脈營養等綜合治療措施。觀察兩組患兒治療后的血氣指標變化，以及觀察組及對照組的臨床轉歸。

1.3觀察指標

應用美國GEM Premier 3000血氣分析儀測定兩組患兒在治療前、治療6h、治療24h及治療48h的pH值、PaO2及二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide tension,PaCO2)，計算氧合指數(oxygena￣tion index, OI)及動脈/肺泡氧分壓比值(arterial/alveolar PO2, a/APO2)；需要InSurE技術的病例數；需要機械通氣(mechanical ventilation, MV)的病例數；最終無創輔助通氣時間。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患兒血氣分析對比

治療前，觀察組PaO2、PaCO2及pH值分別與對照組比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。與治療前比較，經治療6h、24h、48h，兩組患兒的PaO2均較治療前逐漸提高(觀察組：t值分別為13.290、22.111、27.704，對照組：t值分別為8.038、17.780、25.878，均P<0.05)，兩組患兒的PaCO2均較治療前逐漸降低(觀察組：t值分別為8.671、12.425、15.579，對照組：t值分別為6.283、8.212、12.752，均P<0.05)，兩組患兒的pH值均較治療前逐漸改善(觀察組：t值分別為10.701、16.942、19.617，對照組：t值分別為11.191、16.617、20.075，均P<0.05)。與對照組比較，經治療6h、24h，觀察組患兒的PaO2改善優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；同時，經治療6h、24h、48h，觀察組在降低PaCO2方面優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；而經治療6h、24h、48h后，觀察組pH值的提高與對照組比較無明顯差異，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后血氣分析對比

注：a與同組治療之前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05；c與對照組比較，P>0.05。

2.2肺氧合功能比較

治療前，觀察組a/APO2和OI分別與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。與治療前比較，兩組患兒經治療6h、24h、48h，存活者a/APO2逐漸提高(觀察組：t值分別為3.855、7.228、9.637，對照組：t值分別為2.465、4.337、6.746，均P<0.05)，而OI逐漸下降(觀察組：t值分別為5.990、9.458、11.019，對照組：t值分別為3.548、6.616、8.112，均P<0.05)。與對照組比較，觀察組治療后6h、24h、48h的a/APO2明顯高于對照組，OI明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒肺氧合功能比較

注：a與同組治療之前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05；c與對照組比較，P>0.05。

2.3臨床療效對比

觀察組應用InSurE技術7例，BiPAP治療失敗后需行MV者5例，總有效率為91.53%；對照組應用InSurE技術17例，nCPAP治療失敗后需行MV者12例，總有效率為75.00%；兩組總有效率對比，差異具有統計學意義(χ2=4.01，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒無創輔助通氣支持時間和結局[n(%)]

注：*中位數(四分位間距)。

3討論

3.1常用無創通氣模式

呼吸衰竭的治療目標是恢復正常的通換氣功能，同時將相關并發癥降低到最小程度。然而，有創機械通氣時，肺泡機械擴張，部分肺泡結構破壞，甚至引起系統性炎性反應，繼發肺損傷、氣道重塑。為了減少肺損傷，在過去的30年內廣泛使用無創通氣模式(non-invasive ventilation，NIV)。NIV通過加溫濕化的氣流沖擊患兒鼻咽部，即可降低代謝功、提供氣道正壓，使患兒獲得不同水平、不同頻率的呼吸支持。NIV主要包括nCPAP、BiPAP、高流量鼻導管吸氧(high flow nasal catheter，HFNC)、經鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)，以及目前處于試驗階段的經鼻同步間歇正壓通氣(nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation，NSIPPV)、經鼻間歇指令通氣(nasal synchronized intermittent mandatory ventilation，NSIMV)、經鼻高頻通氣(nasal high frequency ventilation，NHFV)，而無創的神經調節輔助通氣技術(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)是目前新生兒輔助通氣中的研究熱點。

3.2 nCPAP與BiPAP的作用原理

nCPAP的持續氣流沖擊可以降低上氣道阻力，限制胸廓的凹陷變形，補充自然呼吸做功，維持肺泡功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少自身肺泡表面活性物質(pulmonary surfactant, PS)的消耗，以達到改善肺泡通、換氣的功能，以及減少外源性PS的使用及有創通氣的需要。目前臨床仍普遍使用 nCPAP作為呼吸支持的初始模式[2]。

BiPAP既保留了nCPAP的特點，又結合了壓力支持(pressure support ventilation，PSV)/壓力控制通氣(pressure controlled ventilation，PCV)模式的優勢。它在呼吸周期中提供了兩個不同水平的壓力支持[3]，患者可以在高壓、低壓下完全自主呼吸，避免了人機對抗的問題。當患兒吸氣時，呼吸機送出IPAP，幫助患兒克服氣道阻力，促使肺泡擴張，改善通氣，降低耗氧量；當患兒呼氣時，呼吸機將壓力降至EPAP，可防止氣道塌陷，氣體易于呼出，同時增加功能殘氣量，避免肺泡萎陷，改善氧合[4]。壓力差所帶來的驅動壓，增加了分鐘通氣量，更利于改善肺泡的通氣及氧合功能。

3.3 nCPAP與BiPAP在本研究中的應用比較

本課題關于BiPAP與nCPAP療效的比較，著重在于研究其對通、換氣指標的影響。常用通、換氣指標包括：PaO2、PaCO2、a/APO2、OI。一般以PaO2小于50mmHg為診斷呼吸衰竭的標準，它反映動脈含氧情況。PaCO2是判斷通氣能力的直接指標。a/APO2的優點在于不受FiO2的影響,早期研究發現，在血流動力學穩定的病例改變FiO2后,a/APO2變化不大，是一個良好的氧交換指標[5]。OI反映氧交換能力，與肺交換膜彌散能力、肺泡通氣/血流比值(V/Q)等有關。

本研究中，無創呼吸支持治療后，觀察組患兒通、換氣指標及pH值與治療前比較均逐漸改善，對照組患兒通、換氣指標及pH值變化趨勢與觀察組基本相同，與近期國內一些學者報道一致[6]，提示nCPAP與BiPAP均是有效的無創輔助通氣模式。本研究結果顯示，兩組間比較，除PaO2在治療48h時間點差異無統計學意義外，在經過治療6h、24h、48h的時間點，觀察組通、換氣指標均較對照組改善明顯，提示BiPAP治療確實較nCPAP更能改善通氣及氣體交換，提高血氧水平、降低血二氧化碳水平，說明對于有符合無創通氣治療指征的呼吸衰竭患兒，選擇BiPAP更加有利于更早、更好地改善肺部通、換氣功能，以提高PaO2及a/APO2、降低PaCO2及OI，但仍需要大樣本研究來解決目前對其存在的爭論[7]。

本研究還發現，觀察組治療失敗后需要MV的病例數明顯少于對照組，提示BiPAP可更好地改善通氣和氧合，降低有創通氣的使用[8]。對兩組治療失敗的病例分析提示，需要MV的主要原因是頻繁呼吸暫停、嚴重低氧血癥和嚴重呼吸性酸中毒，與文獻報道一致[9]。對兩組中需要MV的病例進行分析發現，nCPAP治療失敗的患兒中，呼吸暫停所占比例較高，這可能是因為自主呼吸相對較弱的患兒，當使用nCPAP治療時，由于潮氣量小，肺泡通氣量低，動脈PaCO2高，抑制呼吸中樞，導致頻繁呼吸暫停的發生而難以糾正，而當使用BiPAP治療時，如機器在設定時間內未感受到呼吸，可轉化為高壓模式，瞬間的高壓刺激肺牽張感受器，增加肺泡通氣量，從而減少了呼吸暫停的發生[10]。

綜上所述，BiPAP和nCPAP治療新生兒呼吸衰竭，均為安全有效的通氣措施。但相比較而言，BiPAP更有優勢，更能改善肺泡氧合能力、糾正組織缺氧和二氧化碳潴留，減少有創機械通氣機會。BiPAP對新生兒來說是一種較好的呼吸支持模式，在臨床工作中值得推廣使用，但遠期預后有待更多研究。