兒童手足口病合并神經系統并發癥的危險因素

劉賓賓，趙仕勇，韋 翊

(杭州市兒童醫院急診科，浙江 杭州 310006)

手足口病是兒科多發的急性傳染病，主要由腸道病毒71型(enterovirus 71，EV-71)和柯薩奇病毒A16(Coxsackievirus A16，CoxA16)感染引起，發病高峰期一般在夏秋季，主要感染人群是幼兒，臨床表現包括口腔皰疹、發熱、手足皮疹等[1]。部分患兒可進展為重癥病例，主要臨床特點包括發熱、并發無菌性腦膜炎及腦干腦炎，同時還能夠迅速惡化為急性、難治性心力衰竭及神經源性肺水腫，最終導致患兒死亡，而且神經系統損害具有隱匿性和迅速惡化的特點，因此難以及時發現和診治[2-3]。為降低EV-71感染手足口病的病死率，加強神經系統并發癥及危險因素的篩查，以早干預早治療，從而降低EV-71感染手足口病重癥死亡率。本研究以杭州市兒童醫院2016年1月至2018年1月收治的268例EV-71相關手足口病患兒為研究對象，回顧性分析神經系統并發癥的相關危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料

收集杭州市兒童醫院2016年1月至2018年1月收治的268例EV-71相關重癥手足口病患兒為研究對象，年齡為(2.45±0.12)歲，其中年齡≤3歲有193例(72.01%)；男性患兒158人(58.96%)，女性患兒110人(41.04%)，體溫(38.68±0.03)℃，熱程為(3.28±0.13)天，心肌酶恢復時間為(12.40±3.70)天。所有患兒家長均了解研究內容并自愿簽署知情同意書，同時本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1腦脊液、血糖檢測

采用日本Olympus公司生產的BX41型顯微鏡及AU640型全自動生化分析儀，對研究對象進行腦脊液檢測，所采集的腦脊液標本均分別留取1mL、2mL、3mL共3管，在2小時內行腦脊液的一般性狀、化合物及細胞學的檢測[4]。沒有患者家長完全拒絕或反復穿刺仍不成功的病例。血糖檢測方法為采集患兒清晨空腹時肘靜脈血3～5mL，置于普通的玻璃試管內，放置1小時，待血清分離后，使用全自動生化分析儀檢測血糖濃度。

1.2.2觀察內容

對268例患兒的病例資料進行收集及整理，內容包括性別、年齡、熱程、熱峰及神經系統表現，其中神經系統表現包括驚厥、易驚、嗜睡等。腦脊液檢測項目包括白細胞計數、蛋白定量、葡萄糖等。呼吸頻率超過24次/分鐘視為呼吸急促。

1.3統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料以百分構成比(%)表示，行χ2檢驗，對神經系統并發癥和危險因素的關系進行多因素Logistic分析，P<0.05表明差異有統計學意義。

2結果

2.1神經系統并發癥發生情況

在268例手足口病患兒中，神經系統并發癥包括腦干腦炎、無菌性腦膜炎、急性失馳緩性癱瘓，具體見表1。不同類型神經系統并發癥患兒的腦脊液白細胞計數和細胞分類比較差異無統計學意義(P>0.05)。

并發癥類型例數(n)百分比(%)腦脊液白細胞計數(×106/L) 細胞分類(n) 單核為主多核為主無菌性腦膜炎8330.9770.10±63.565211腦干腦炎12948.1393.28±89.1710029急性失馳緩性癱瘓5620.90108.12±112.163917F/χ21.972.83P0.400.24

2.2多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發現，熱程(≥3d)、熱峰(≥38.5℃)、易驚、呼吸急促、血糖>6.1mmol/L是EV-71相關手足口病合并神經系統并發癥的危險因素，差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表2。

表2 手足口病合并神經系統并發癥的Logistic回歸分析

3討論

3.1手足口病合并神經系統并發癥的臨床表現及病理基礎

EV-7l型腸道病毒具有一定的嗜神經性，因此臨床上合并心肌炎者較少見，而合并神經系統損傷者比例較高[5]。中樞神經系統受累時可表現為嗜睡、頭痛、嘔吐、眼球震顫、驚厥等，目前尚無客觀手段診斷中樞神經系統并發癥，疾病高峰期腦脊液、腦電圖、腦CT皆可為陰性。同時，EV-71感染導致的神經系統損害具有發病隱匿、進展迅速等特點，病變部位主要為腦皮質、脊髓灰質、腦干和彌漫性損傷，重癥病例發展為危重期多在1天以內，有時僅為數小時。合并神經系統并發癥者病情兇險，死亡率高，尤其是3歲以下嬰幼兒[6]。本研究中3歲以下患兒占72.01%，與該病流行病學資料基本一致。及早確診危重病例并采取有效措施，對改善神經系統并發癥患兒的臨床預后有重要意義。

3.2手足口病合并神經系統并發癥的危險因素

《腸道病毒EV71型感染重癥病例臨床救治專家共識》[7]指出，甄別重癥病例的主要因素包括持續高熱、神經系統癥狀、血糖升高、血白細胞>15×109/L、呼吸節律異常等。本研究通過多因素Logistic回歸分析進一步證明熱程(≥3d)、熱峰(≥38.5℃)、易驚、呼吸急促、血糖>6.1mmol/L是手足口病合并中樞神經系統并發癥的獨立危險因素。手足口病從發熱開始后病程每延長一天都會增加 1% 的病死率，尤其是高熱患兒，可能由于EV-71誘導體內白細胞介素-6(IL-6)和IL-8釋放，直接作用于體溫調節中樞而造成長時間高熱[8]，臨床上觀察到患兒發熱時間較長且體溫居高不下時，應警惕中樞神經系統并發癥的可能性較大。EV-71嗜神經特性極強，對腦皮層、腦橋、腦干、小腦及脊髓均可造成破壞，而中樞各部位的損傷可以引起交感神經活性的異常，引起抽搐、易驚、驚厥、呼吸急促等癥狀，同時血壓和心率亦可出現相應改變[9]，對于精神較差或已出現驚跳、易驚、肢體抖動等表現時高度懷疑存在中樞神經系統感染，以期早期診斷早期治療。血糖升高也是自主神經功能失調的表現之一，但有學者認為，疾病早期病毒尚未通過血液或腦神經入侵中樞神經系統，外周自主神經功能紊亂也可能誘發高血糖，臨床上應注意動態觀察[10]。

3.3手足口病重癥病例的治療措施

根據我國手足口病的臨床診治指南，對于該類患兒應堅持分期管理，目前主要分為5期(出疹期、神經系統累及期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期及恢復期)[7]。輕癥患兒在經過抗病毒藥物治療及對癥支持治療后即能夠治愈，但是重癥患兒病情進展快，尤其是伴有神經系統受累者，其病死率顯著提高，可達到85.00%[1]，因此，入院以后臨床工作者應科學、準確地鑒別患兒病情，并采取適合的臨床防治方法，以控制疾病的發展，最終降低病死率。尤其對于EV-71感染、熱程≥3d、熱峰≥38.5℃、血糖>6.1mmol/L和存在肢抖易驚等表現的患兒要提高警惕，以準確判斷病情，及時進行干預，從而改善預后。

綜上所述，熱程≥3d、熱峰≥38.5℃、易驚、呼吸急促、血糖>6.1mmol/L是EV-71相關手足口病合并神經系統并發癥的危險因素。