從“陽氣怫郁-玄府-氣液”探討“郁乃痤”的發病機理

馮皓月，岳仁宋，張曉晴，劉天一

(成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610075)

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，是皮膚科最常見的疾病之一，多發生在面部和胸背等皮脂溢出部位，常表現為黑白粉刺、丘疹、膿皰、結節、瘢痕[1]，其好發于青春期，因此也被稱為“青春痘”，雖然該病有自愈傾向，但是痤瘡本身以及痤瘡治療不及時引起的瘢痕可以嚴重影響患者的生活質量，造成患者的精神壓力和經濟負擔。本病病因復雜，西醫認為遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應等因素都可能與之相關[2]。痤瘡屬于中醫學“面皰”“肺風粉刺”“粉刺”等范疇，其病因病機多以外邪、濕聚、血熱立論。筆者認為，部分患者面部熱證為表象，其內在病因病機是由于玄府閉塞、陽氣被郁、氣化失司產生水濕瘀血等病理產物。本文試從玄府學說探討痤瘡“陽氣怫郁”的論治。

1 玄府學說

1.1 理論溯源

“玄府”一詞源于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)。《素問·水熱穴論篇》曰：“腎汗出逢于風，內不得入于藏府，外不得越于皮膚……客于玄府，所謂玄府者，汗空也。”在《內經》中玄府意為汗孔，后世醫家在繼承《內經》思想的基礎上，將玄府的意義不斷延伸，如劉河間借用將其含義擴大，提出了一個全新的玄府理論。他在《素問玄機原病式》中指出：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣升降出入運行之道路門戶也。”可見，玄府不僅僅是指皮膚汗孔，而是遍布人體各處的一種微細結構。王明杰指出，玄府一是分布廣泛，不僅遍布于人體內外各處，而且存在于各種生物中；二是結構細微。所謂“玄微府”，即言其形態之玄冥幽微，殆非肉眼所能窺見，故又稱“鬼神門”；三是貴開通，忌閉闔。玄府作為廣泛分布于全身各處的一種細微結構，憑借其開闔完成營衛的流行，氣血的灌注，津液的布散，神機的運轉，從而形成生生不息的氣機運動，維系生命體的各項功能[3]。

1.2 “陽氣怫郁-玄府-氣液”理論

劉河間認為，風、濕、燥、寒諸氣為病，在其病理過程中，大多能化熱或與火熱相兼同化。后人根據劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》所論火熱病機將這一論點稱為“六氣皆從火化”。如言風，則風木生熱，以熱為本，風為標；言濕，“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水液也”；言寒，寒邪傷及皮毛，則“腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”。而火熱極甚，風熱加之，風、熱、燥可并郁甚于里而生他患。劉完素論病機強調火熱致病，不僅從外因方面認為六淫犯人皆從火化，還提出五志過極皆能生火的觀點[4]。“若五志過度則勞，勞則傷本臟，凡五志所傷皆熱也”。由此可見，火熱為病能相兼各氣，各氣為病又都能同化轉歸為火，同時火熱又能衍生各氣，而其轉歸的關鍵還是在于“郁”。這里所說的郁，既非病因亦非病名，而是具有普遍意義的一個基本病機概念。玄府不通，腠理閉塞，陽氣郁結不得發越，當升者不得升，當降者不得降，郁熱則內生。

氣液不僅涵蓋營衛、氣血、精氣、津液等溫潤、滋養的營養物質。從病理角度而言，亦可包括濕、痰、飲及瘀等氣液不歸正化而形成的病理性物質。氣屬陽，液屬陰，陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形，津液的化生、敷布、固攝都離不開氣；反之津可載氣，水可化氣[5]。《素問·六微旨大論篇》指出:“故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”器者，生化之宇也，王冰認為器是宇宙間萬物的泛稱，大至“太虛”，小至身形臟腑皆可明器。其是陰陽化生和氣之升降出入，運行于相應之處的道路孔竅，玄府正是為“無器不有”的出入升降氣化活動提供了形態學基礎。玄府遍布人體各處，所以一旦人體感受外邪或內傷致病，玄府首當其沖。玄府閉密，陽氣怫郁，氣液、血脈、營衛、精神不能正常的升降出入，百病由作，則“目無所見，耳無所聞，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄”[6]，唯“玄府”宣通才能“推陳出新”。

2 “內外合邪，陽氣怫郁”而生“痤”

2.1 內外合邪，玄府密閉，陽郁不達

關于痤瘡的發病機理，早在《素問·生氣通天論篇》中已有闡述：“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”痤，《說文解字》曰：“小腫也。”疿，《玉篇》曰：“熱生小瘡。”此段經文唐·王冰在《重廣補注黃帝內經素問》中解釋得最為詳細:“陽氣發泄，寒水制之，熱怫內余，郁于皮里，甚為痤癤，微為痱瘡。”寒、濕之邪蘊于肌表，導致陽氣內郁是本病的病因病機，即所謂“郁乃痤”。“郁”者閉阻壅滯也，形成郁的原因有虛實兩方面因素，行勞汗發，陽氣外泄，此言其虛；寒水制之，熱怫內余，此言其實。值得注意的是臨床中導致熱怫內余生痤的顯然不止外受風寒之邪，氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁均可致“痤”[7]。青春期情志不疏而成氣郁，嗜食肥甘厚味釀生痰濕而成食郁、痰郁，血熱或血瘀使脈道失常成血郁，或虛熱灼津煉液成痰，痰氣、痰濕、痰熱互結皆可成郁。王冰注解中“郁”主要是指一種病理狀態，致郁原因有虛有實，但成郁后陽氣怫郁是其主要病理。而“郁”的基礎在于玄府閉塞。皮膚、肌腠屬表，循于皮膚腠理之陽氣即衛氣，其流通不暢、壅遏閉郁，衛不司開闔，玄府隨之閉塞，郁積不能順利排出，郁于肌表，乃生痤瘡。

2.2 郁火內生，升降悖逆，氣液停聚

《外科正宗》曰：“肺風、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺、酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散。”郁滯之火何來？其成立大致需要具備3個要素：一是邪氣，二是陽氣，三為郁滯。邪氣為郁火之因，陽氣為郁火之質，郁火是陽氣之變[8]。陽氣不能散越則怫熱內作，因此郁火乃陽氣被郁化而為火。而邪氣郁阻陽氣，則陽氣有余，氣有余便是火，壅怫閉郁，玄府不通則郁火內發。與此同時，玄府作為遍布機體各處至微的“功能單元”，為津液代謝提供微觀生成、輸布、排泄之隙，一旦流通不暢、壅遏閉郁，氣、血、津、液、神的升降出入則出現障礙，形成內生水、濕、痰、飲等病理產物，在皮膚中壅滯蓄積，與郁閉之火相合，上沖于面發為痤瘡。從玄府學說角度來看，郁的實質即在于玄府失于開通而閉塞，是由于玄府閉塞而形成的氣血津液運行失調，升降出入活動障礙而產生的一系列病理變化的總稱。玄府為“氣液之隧道紋理”，其使機體臟腑組織之間相互貫通，形成連接人體上下內外的通道。借助這一通道，氣血津液方能遍布全身，環流輸布。當陽氣內困于里、郁而不發則化熱；邪氣壅遏，經脈失暢，營氣不從，逆于肉里，于是發為紅色炎性瘡癤、膿腫；痤瘡反復發作，久蘊不解則火毒凝滯，變生痰瘀，膠著難解，漸成黃豆或蠶豆大小結節，腫硬疼痛或按之如囊。日久融合，凹凸不平，瘢痕疊起，皮膚粗糙[9]。

3 從玄府理論探討辛散之品在治療痤瘡中的應用

臨床中，痤瘡多單純從火熱論治，然而部分患者施用清熱解毒之藥后，紅腫熱痛不得改善，或是得以改善，然往往留下一個結塊，并且在原處反復發作。痤瘡屬皮膚病，從痤瘡的好發部位看，其好發于顏面、背部、手臂的皮膚上，在表在上，故屬表位；從病態病性表現看，其大多起丘疹、色紅，多屬濕熱屬陽。熱毒雖得以清解，然衛氣津液向外聚集，不得宣發，在上在表之實，系有太陽病位，玄府不通，郁積不能順利排出，郁于肌表，郁而發熱則紅腫，此又進一步閉阻玄府，郁積難去，故而成痤瘡[10]。據劉河間記載，開通玄府藥物大都是辛溫之品，其謂“蓋辛熱之藥能開發腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”(《素問玄機原病式》)，宣散之品以麻黃為代表。麻黃輕揚上達，無氣無味，乃氣味之最清者，《神農本草經》載:“麻黃，味苦溫……發表，出汗，去邪熱氣……破癥堅積聚。”徐大椿謂之:“能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。凡藥力所不到之處，此能無微不至”(《神農本草經百種錄》)。結合玄府在全身內外分布的廣泛性以及麻黃在體內徹上徹下、徹內徹外的特性，對于痤瘡的治療，麻黃可上達皮面，發在表之郁，開在表之玄府，能透出皮膚毛孔之外直達病灶，使玄府得通，在里則使精血津液流通，在表則使骨節肌肉毛竅不閉，郁阻可除，邪氣可祛，痤瘡可消。然本病為熱性病，全以熱藥發之亦有不妥，臨床中可佐以黃芩、石膏等寒藥。其他如連翹、荊芥等能透體表者亦可選用。臨證需辨證選方，酌加辛散之藥寒熱并施，方顯奇效。

4 典型病案

周某，女，24歲，2017年8月1日初診：主訴反復面部多發痤瘡2年余，加重1個月。患者1個月前嗜食辛辣后出現面部多發痤瘡，以額頭及下頜部為主，前胸及后背均有散發，色紅疼痛，丘疹表面無膿頭，面部烘熱無汗出，LMP 16/7，痛經，月經量少，白帶量多，煩躁，皮膚油膩，無口干口渴，眠可，小便調，大便量少質稀每日一行，舌淡紅苔微黃，脈濡細。診斷痤瘡，證屬濕熱郁閉證。處方:消痤湯加葛根湯加減:黨參30 g，茯苓30 g，生甘草15 g，炒白術15 g，皂角刺15 g，連翹15 g，浙貝母25 g，白花蛇舌草20 g，桂枝15 g，麻黃15 g，芥子15 g，白芷15 g，貓爪草10 g，生黃柏15 g，菟絲子20 g，粉葛30 g，大棗15 g，酒白芍15 g，4劑水煎服，每日1劑，三餐飯后溫服。二診:上述諸證明顯減輕，面部散發少量痤瘡，可見痤瘡印痕，面油減輕，大便不成形，余無明顯不適，納眠可。上方茯苓加量，加薏苡仁健脾祛濕，牡丹皮、雞血藤活血，繼服。外用姜黃消痤搽劑、克林霉素磷酸酯凝膠涂于面部。

按:患者顏面部痤瘡色紅、質硬，皆緣汗出之時遇風寒濕邪等，玄府郁閉，脂液遂凝，蓄于玄府，留于膚腠，久而蘊為“痤疿”，故 “暢汗達邪”乃治痤之綱。葛根湯出自《傷寒論》，由桂枝湯加葛根、麻黃而成，切合患者衛氣閉郁、營衛失和的基本病機；麻黃氣味輕清，發在表之郁，開在表之玄府，使邪有出路，通而不郁；泄余熱之氣，通暢無阻，此乃痤瘡向愈之關鍵。陽郁內熱的病機，全方發汗和營，又無過汗之虞，玄府得開，郁陽生發，痤癤乃消。因濕濁內停，郁久化熱，濕熱留滯肌肉，傷及脾胃，故以異功散益氣健脾祛濕，白花蛇舌草、丹皮等清熱解毒、化痰散結，皂角刺、貓爪草、芥子等軟堅散結、化痰通絡。

5 結語

筆者認為，“郁乃痤”理論闡述了痤瘡發病最根本的病因病機。痤瘡發生多與火熱、寒濕、痰濁、氣滯、血瘀等相關，而 “郁”貫穿于痤瘡發病的全過程，是將痤瘡發病各個階段統一起來的核心。循劉完素“陽氣怫郁”理論，結合“玄府氣液”的相關論述，從內外相引的角度探討痤瘡的發病及演變機理，同時提出相應的治療方藥，為痤瘡的辨證與治療提供了新的思路與方法。而如何準確地把握對痤瘡治療的指導意義及療效評估，尚需更多的臨床實踐以進一步補充和驗證。