痰熱失眠隱性證候之辨析?

杜琳琳，張 燕，熊蘭蘭，劉思潔，王小玲，過偉峰

(南京中醫藥大學，南京 210023)

失眠是指患者對睡眠時間和 (或)質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[1]。中醫治療雖不若西藥鎮靜催眠之迅捷，但通過補虛瀉實、糾偏扶正、調整臟腑氣血陰陽以安神定志，而具有整體調節、作用溫和、睡眠自然、無耐藥及反跳等優勢，因而受到廣大失眠患者的青睞。

南京中醫藥大學過偉峰教授曾師承國醫大師周仲瑛，學驗俱豐，在失眠的治療方面積累了大量的獨到經驗，臨床療效顯著。過偉峰在多年臨證實踐的過程中發現，痰熱在失眠發病中具有重要作用，痰熱型失眠極為常見，采用清化痰熱法治療典型的痰熱失眠往往立竿見影。然而驗之臨床實際，諸多痰熱證失眠患者除睡眠障礙主癥外，四診信息匱乏、辨證依據不足甚至無證可辨，給證型分類及立法處方帶來困難。

過偉峰在全面回顧不寐文獻基礎上，拓寬辨證思路、臨證細心揣摩、捕捉隱性癥狀、深入理論推導、結合療效反證等，總結辨析痰熱失眠隱性證候的經驗，從而為非典型痰熱失眠的辨證提供依據。

1 痰熱所致失眠的兩個基本條件——痰熱病理因素的存在及其擾動心神

痰是由多種內外因素作用于人體，損傷臟腑功能，致水液代謝障礙、津液停聚而成。痰成之后，由于身體素質的不同而見不同的病理性質，若為素體陰虛內熱之體，或復因外感邪熱、飲食辛辣等因素，痰郁易于化熱而成痰熱?！毒霸廊珪げ幻隆芬鞏|皋曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”。痰熱作為一種致病因素，破壞了人體陰陽營衛的平衡協調，令陽氣浮越于外，“不得入陰”，擾動心神故而不眠?？梢娞禑崴率弑仨毦邆?個條件，一是存在痰熱病理因素，二是痰熱必須擾動心神致心神不寧。

衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]記載失眠痰熱內擾證的臨床主要表現為睡眠不安，心煩懊儂，胸悶脘痞，痰多，頭暈目眩，口苦，舌苔黃膩，脈滑數，其中睡眠不安為失眠主癥，所有失眠患者所共有并無辨證價值；心煩懊儂為痰熱失眠心神不寧的特有癥狀，因為心為陽臟，在五行中主火，故而痰熱之邪最易上擾心神，導致心中煩熱，悶亂不寧。胸悶脘痞，痰多，頭暈目眩，口苦，苔黃膩，脈滑數為痰熱證的典型表現，據此辨析痰熱型失眠并不困難。

但許多失眠患者并無上述典型的四診信息，對此，過偉峰根據審證求“機”的要求，從臨床實際出發，通過對心神不寧主癥特點及痰熱病理因素致病特征等臨床現象的挖掘分析、總結推理，以判斷痰熱的病理本質。

2 從心神不寧主癥特點辨析痰熱

入睡困難、寐淺易醒、醒后難睡等睡眠不安表現是所有失眠病證心神不寧的共有主癥。除此之外，焦慮、多夢、噩夢、怪夢、夢驚等亦屬痰熱失眠、心神被擾的隱性證候。

焦慮是一種以持續性緊張、擔心、恐懼或發作性驚恐為特征的情緒障礙[3]，屬于中醫“郁證”“驚悸”“怔仲”“臟躁”等范疇。清·唐容川《血證論》：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳動不安?！碧蹬c熱結，客于血脈，心氣被遏擾及心神，致心神不寧、焦慮不安，患者常常表現為坐立不安，擔心不好的事情將會發生，精神不能放松。

噩夢、怪夢、夢驚屬于多夢范疇。噩夢又稱惡夢，古代稱為“魘”“夢魘”“夢寤魘寐”，是指睡眠中出現恐怖或焦慮夢境體驗的睡眠紊亂[4]?！侗静萁浗庖ぶT癥》言：“夢寤魘寐”是因為“火起于下而痰閉于上”。因痰熱互結，蒙蔽神機，神魂不安，故噩夢紛紜，夜臥不安，時時驚醒或怪夢不斷。夢驚指睡中尖聲驚叫，心悸不止，呼吸迫促，面色蒼白，或伴見大汗淋漓，難被叫醒，此因痰熱蒙心、精氣受傷、情志失舍所致。

3 從痰熱致病特點辨析痰熱失眠

辨證就是辨析、識別證候。痰熱失眠不僅表現為上述胸悶、脘痞、痰多、口苦、舌苔黃膩、脈滑數等典型證候，還應在全面而有重點的搜集四診素材基礎上，運用中醫理論對痰熱隱性證候進行分析推理，去粗取精，去偽存真，由表及里，綜合判斷才能得出痰熱失眠證的診斷。臨床觀察發現，辨析痰熱失眠還可從腸胃癥狀、肢體癥狀、形體癥狀等多方面著手。

3.1 從腸胃癥狀辨析

痰熱失眠往往伴有腸胃功能紊亂癥狀，除上述胸悶、脘痞外，常見噯氣、惡心、便秘、大便干結或黏膩、便臭、排便不爽或伴有腹脹矢氣。痰無處不到，痰熱停于腸腑，腸道腑氣不通，又因痰熱輕重之不同，表現為截然不同的特征。

痰熱證大便干結、黏膩不爽，伴有腹脹矢氣等腑實證候。痰熱內結阻遏腸腑，腑氣不通則見腹脹矢氣；津血同源，痰熱煎熬胃腸津液，血燥津枯，腸失濡潤則大便干結。大便黏膩，排泄不爽，是為痰濕或痰熱困遏腸道、大腸傳導失司所致。

3.2 從形體癥狀辨析

失眠患者若伴有形體肥胖、頭面油垢、面泛紅光、脂溢性脫發等，是失眠痰熱證的重要辨證依據。

痰濁內生，困遏脾運，水谷精微不能正常輸布，痰濕蓄積皮下易發為肥胖；痰為陰質，其性黏膩，熱為陽邪，其性炎上，燔灼迫急，逼有形之痰趨于體表，欲透不透則頭面油垢、面泛紅光。脂溢性脫發臨床多表現為頭發油膩，多屑瘙癢，前額及前頂部頭發稀疏變細以致脫發。“發為血之余”，因痰熱熏蒸于上，脈絡瘀阻，氣血不暢，精血生化不利，發根失于榮養而致毛發油膩、脫落。

3.3 從肢體癥狀辨析

失眠患者伴有頭昏沉重，甚則如裹、肢倦困重而乏力，陰雨天加重、顏面或肢體腫脹等，也可作為痰熱失眠的辨證依據。

《丹溪心法》：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。痰濕停滯經絡、肌肉、筋骨，氣血運行不暢，肢體關節失于濡養則身重乏力；脾主運化水液，“喜燥惡濕”，痰濕內盛易傷脾陽，脾失運化，水氣不利，津液停聚，泛溢于外則見顏面、肢體腫脹。《素問·陰陽應象大論篇》：“清陽出上竅”“清陽發腠理”“清陽實四肢”，頭部、肌表四肢全賴于清陽之氣的溫養，而痰為陰邪，痰濕困遏、清陽不升則發為頭沉而緊、肢倦懶動。

4 典型病案

魏某，女，55歲，2017年2月21日初診：失眠起自壯年，入睡困難需5～6 h，夜睡3 h甚至通宵不寐，噩夢紛紜，焦慮，心慌胸悶，肢倦懶動，面紅油多，脫發，便干，舌紅苔薄黃膩，脈滑，辨證屬痰熱擾神，治以清熱化痰、寧心安神。處方：酸棗仁20 g，茯神10 g，膽南星6 g，姜竹茹6 g，夜交藤15 g，黃連3 g，遠志6 g，生龍骨30 g，青礞石10 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g，石菖蒲6 g，炒枳殼12 g，廣郁金10 g，14劑沖服每日1劑，分早晚2次溫服。2017年3月7日二診：失眠明顯好轉，入睡僅需30 min，夜寐7～8 h仍有多夢，余癥盡減，舌脈如前，原方去炒枳殼、廣郁金，14劑水煎服。2017年3月21日三診：患者多夢減少，睡眠基本穩定，以基本方為基礎，根據病情隨證加減，續服2個月。隨訪至今病情平穩，夜寐安。

按：本案患者為中年女性，失眠數十年，入睡困難甚至通宵不寐，初步詢問其伴隨癥狀，患者僅自覺心慌胸悶，舌紅苔薄黃膩，脈滑。分析其四診信息缺乏，辨證依據不充分，失眠痰熱證臨床表現不典型，難以辨證。于是進一步詳詢病史，仔細觀察患者形體及肢體特征發現，患者噩夢紛紜、焦慮、便干、肢倦懶動、面紅油多、脫發，均為失眠痰熱證隱性證候。據此分析，該患者為非典型痰熱證失眠，治以清熱化痰，寧心安神，方選溫膽湯加減。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，主治膽胃不和、痰熱內擾證，證藥契合則應手取效。患者經清化痰熱法治療后睡眠明顯改善，亦證實了失眠痰熱證隱性證候的正確性與實用性。

5 結語

綜上所述，辨析失眠痰熱證不可囿于典型證候，而應拓寬思路，善于從患者眾多的臨床現象中捕捉痰熱隱性證候和非典型證候。過偉峰根據痰熱致病特點，分析總結失眠痰熱典型證候之外的診斷要素有心神癥狀如焦慮、怪異之夢、噩夢、夢驚等；肢體癥狀如身重乏力、頭沉困倦等；脾胃功能紊亂癥狀如大便干結、黏膩不爽等；形體癥狀如形體肥胖、頭面油垢、面泛紅光、脂溢性脫發等。這對深化從痰熱論治失眠的臨床應用，提高失眠的臨床治效，具有重要的理論意義和臨床實用價值。臨證實踐證實，采用清化痰熱、安神定志法治療非典型痰熱失眠亦往往效若桴鼓。