董飛俠運用經方升麻鱉甲湯治療狼瘡性腎炎經驗?

謝 帆，董飛俠△

(1.浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院，浙江 溫州 325000；2.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，杭州 310000)

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種以自身抗體產生及多系統多臟器受累為特征的炎癥性自身免疫性疾病，臨床表現多樣，包括發熱、蝶形紅斑、光敏感、關節炎、口腔潰瘍及各內臟器官損害，可累及心血管系統、中樞神經系統、造血系統，其中狼瘡性腎炎(LN)是SLE最常見的繼發性腎臟疾病。根據腎臟病理，結合免疫病理和電鏡檢查，幾乎所有SLE患者均有程度不等的腎臟病變，兩者在中醫學中未有明確的病名及系統描述，但其癥狀在歷代醫學典籍中有散在論述。張仲景《金匱要略》記載：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”“陰陽毒”的癥狀與SLE的面部紅斑及關節痛類似，故近代醫家多將SLE歸為“陰陽毒”范疇。LN是其最常見的并發癥，根據其臨床表現屬于中醫學“陰陽毒”范疇。升麻鱉甲湯作為張仲景治療陰陽毒的主方應用于臨床，加減化裁，辨治LN療效顯著。

1 病因病機

素體多因稟賦不足以致陰陽失衡是形成本病的內在基礎，感受邪毒以致血分受邪是導致本病發生的外部條件，毒、熱、瘀可貫穿于疾病始終，為病機關鍵。本病為內外合邪所致，屬本虛標實。

1.1 稟賦不足、腎精虧虛為本

現代醫學表明,遺傳因素在LN的發病中起決定作用，而從中醫角度而言,該病則為稟賦不足所致。《醫宗必讀》[1]云:“先天之本在腎。”“先天”多認為是受胎時培育胎兒生長發育的元氣。《靈樞·決氣》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。”由此可言，“先天”是稟受于父母的“兩神相搏”之精，由遺傳而來，為生命之本原。《景岳全書》[2]中記載:“虛邪之至，害歸少陰，五臟所傷，窮必及腎。腎精虧虛，則氣化不利，清濁不分，水液輸布失司，日久化為濁毒而發病。”可見腎精虧虛是腎病的根本病因，而腎精不足則真陰真陽俱受損傷，且肝與腎同在下焦,有“肝腎同源”之稱。本病好發于育齡期女性，葉天士在《臨證指南醫案》[3]中指出：“女子以肝為先天。”女子肝腎本虛，肝郁化火，耗傷肝腎之陰，陰不制陽最終導致陰陽失衡，因此肝腎陰虛是本病進展的重要內在基礎。

1.2 邪毒蘊結、瘀血阻絡為標

素體外感毒邪致病，其中以熱毒最為關鍵，其癥狀急劇且常呈進行性加重的發展趨勢。《瘟疫論》[4]記載：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經絡，敗為紫血。”葉天士在《溫熱論》[5]中進一步指出熱入營血往往導致血瘀：“營分受熱，則血液受劫”“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”熱毒侵入營血，灼津煉液，損傷脈絡，易傷陰致瘀。瘀血阻滯肌膚經絡，導致血脈擴張故發為紅斑。同時董飛俠強調瘀血見于該病的多個階段，是加重腎臟損害的主要因素。

2 辨證論治

2.1 辨證分期

本病在急性期由血分受邪、瘀滯肌膚經絡所致。熱毒之邪既可外傷腠理，又可由衛分傳至營血，導致氣血兩燔傷及肌膚經絡，進而可出現發熱、乏力、斑疹透露、肌肉關節腫痛等癥狀。另一方面熱毒又可攻注臟腑，從而出現全身多系統或多臟器損害的一系列臨床表現。更有甚者，入血分侵犯腦髓而致狂亂，癲癇發作。當至本病緩解期或慢性期，則以邪退正虛為主，肌膚臟腑仍有瘀滯，可出現氣陰兩虛、心腎陰虛、肝腎虧虛、肝郁血瘀等多種證型。后期如治療不當可陰損及陽，終致陰陽俱傷的危重難治之癥。

若從“陰陽毒”辨證，在區分陰毒與陽毒時歷代醫家均贊同張仲景之理，按癥狀對其加以區別。疫毒在陽分者，熱塞于上，陽絡出血為標，相當于本病的急性期；疫毒在陰分者，邪阻經脈臟腑，面青為標，相當于本病緩解期或慢性期。

2.2 治法治則

本病虛實夾雜，病情復雜，因此臨床注重標本兼治，以扶正祛邪為治療大法。同時強調辨證結合辨病，區分急性期、緩解期或慢性期,詳審病機，辨別疾病輕重緩急。急則重于清熱解毒、散瘀通絡治其標，緩則重于益氣養陰、扶正補虛固其本。但在疾病的進程中，陰虛伏邪的病機始終貫穿整個疾病，基于此，董飛俠認為治療LN應在退熱存陰的基礎上，根據疾病不同時期的病機特點有針對性的治療。故臨床常加青蒿與鱉甲伍用，可明顯增強清虛熱、退伏邪的效力，對陰分伏毒病證有較好的治療效果。

張仲景在《金匱要略》中記載，無論是陰毒、陽毒“五日可治，七日不可治”。至本病后期，病情遷延難愈，故應提倡盡早治療的原則，恢復機體陰平陽秘的狀態，避免病情進一步加重。

3 遣方用藥

3.1 謹守主方，靈活化裁

升麻鱉甲湯見于張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》，由升麻、鱉甲、當歸、蜀椒、甘草、雄黃構成，主治疫毒蘊于血脈之陰陽毒證，諸藥相合共奏透邪解毒、活血散瘀之功。此方重用升麻，主解百毒，具有升散透發之力。《本草綱目》謂其可“消斑疹，行瘀血”,王子接《古方選注》謂其“統治溫癘陰陽二病”。升麻僅入陽明、太陰二經，其余他經皆不得入，故佐以當歸行絡中之血，甘草解絡中之毒。蜀椒解毒止痛，雄黃辟瘟驅疫。陽毒用之，因二者陽性同氣相求，可引火熱邪氣下行，不致上薰。而陰毒去之，則因LN患者多為腎陰虧虛體質，防其過燥傷陰、破耗正氣，做到解毒不傷正。方中鱉甲活血散瘀既可滋陰退熱，制約椒、黃燥烈之性，又可入絡搜邪。

3.2 補脾益腎,健運中土

董飛俠認為脾失轉輸，腎失開闔，則當升不升、當降不降，水濕內蘊困阻中焦，久之化熱化濁，濁腐成毒，毒滯成瘀，又致脾腎虛衰[6]。其中瘀、毒、濕既是致病因素，又是病理產物。脾失健運則升清降濁無權，腎封藏失職則精微固攝不利，即出現尿濁，可導致病情加重。因此應及時恢復脾腎的正常封藏、固攝、升清作用。此外，先天腎中之精氣與后天脾胃運化的水谷精微之氣兩者是相互資生、相互促進的。且脾胃為人體氣機運行之樞，有助于調節腎的蒸騰氣化作用。故治療腎病更應以調理脾胃為要，時時顧護胃氣，健脾以固堤。正如《醫權初編》[7]云:“治病當以脾胃為先，若脾胃他臟兼而有病，舍脾胃而治他臟，無益也。”故董飛俠善用黃芪、白術、茯苓、薏苡仁、山藥等健脾益腎利濕。《沈注金匱要略》[8]曰：“白術健脾，茯苓滲濕，不使下流入腎為病。”并常用木香、佩蘭芳香醒脾和胃。中土健運，一為氣血生化之源，二可充腎元之本，三能充分發揮補益藥物的作用，如此方能氣血生化不息，精滿形充，體健神明，減少感染機會及復發次數[9]。

3.3 活血化瘀，貫穿始終

瘀血存在于本病的各個環節，是腎病發生的重要因素之一。血瘀內阻，阻礙三焦水道正常運行，致使精微不能循行常道而外泄，以致形成蛋白尿[10]。《素問·調經論篇》記載：“瘀血不去，其水乃成。”喻昌《醫門法律》[11]中指出：“瘀濁占據,水不趨而泛溢,無不至矣”，可見血瘀亦可導致水腫的發生。且LN的發病多與免疫復合物形成并在血管壁沉積有關，可加速腎臟損害。故臨床上董飛俠常用補血活血化瘀藥，如丹參、當歸、川芎、紅花、赤白芍等，補血化瘀可改善腎性貧血和促進病情緩解。現代藥理證明，補血活血化瘀藥可以改善腎臟血微循環障礙，有利于免疫復合物的清除，減輕免疫復合物的沉積，并可促進腎小球的再生和修復，改善腎功能，使腎臟恢復正常的氣化和封藏功能[12]。其中尤常善用丹參，其味苦、性微寒，為血中之氣藥，可養血活血、寓補于消，乃治久病入絡之良藥。《本草便讀》[13]云:“丹參，功同四物，能祛瘀生新。善療風而散結，性平和而走血。”其常配伍麥冬，共奏活血養陰之功。

3.4 現代藥理

升麻中富含的活性物質具有抑制核苷運轉、抗病毒、抗腫瘤、調節神經內分泌功能、抗骨質疏松、消炎等多種作用[14]。當歸具有保護心肌、抑制血管收縮及降壓作用，對神經系統的作用表現在中樞抑制、鎮痛、抗驚厥、神經修復等多個方面。此外，當歸多糖可增加紅系造血調控因子的分泌，促進紅系造血[15]。鱉甲中提取的生物活性成分具有補血、抗腫瘤、增加骨密度、抗輻射等作用[16]。甘草具有抗氧化、抗炎癥的作用[17]，并具備皮質激素樣作用，可延緩皮質激素代謝率，延長其作用時間及強度[18]。同時常配伍青蒿、積雪草、丹參，藥理證明青蒿及青蒿提取物具有免疫抑制及免疫調節作用[19]，可有效阻止腎間質纖維化及腎小球硬化，保護腎功能并能抑制LN復發[20]。而積雪草所含的黃酮類成分具有較強的抗氧化功能，可增強免疫調節能力。積雪草苷合大黃素可通過抑制腎局部C3過度產生，達到保護腎功能、延緩病程的作用[21]。此外，丹參中所含的丹參酮具有抗凝、抗血小板聚集、抗血栓形成的功能，可促進纖維蛋白降解，并對多種腎臟毒性物質引起的腎功能損傷起到保護作用，同時可增加腎臟濾過率和腎血流量[22]。

4 典型病案

患者，女，33歲，2016年10月初診：腎穿刺活檢病理診斷為狼瘡性腎炎Ⅳ型，既往接受激素加環磷酰胺治療，致骨質疏松、雙側股骨頭壞死，滿月臉明顯，期間病情反復發作。1周前因感冒而面部紅斑加重，色暗紅，周邊布滿鱗屑、疼痛，感冒自愈后紅斑未退，并伴有顏面潮紅、浮腫，持續低熱，咽喉痛，煩躁口干，關節疼痛，倦怠乏力，納眠欠佳，二便正常，舌紅苔黃，脈弦，就診時激素仍在維持使用。方以升麻鱉甲湯加減：升麻10 g，當歸10 g，鱉甲(先煎)20 g，甘草6 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，水半夏9 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，赤芍藥12 g，白花蛇舌草10 g，炒白術15 g，佩蘭6 g，木香5 g，蟬蛻10 g，薄荷10 g，積雪草15 g，青蒿15 g，水煎服每日1 劑。囑繼續維持原激素治療方案。14 d后復診，熱退身涼，諸癥皆減。原方加黨參10 g、麥冬15 g、丹參20 g續治14 d斑塊消退，遂自行停用激素，未發生反跳及其他不適。繼續與本方加減治療，門診隨訪病情至今未再復發。

按：本例患者病程日久，因病情活動驟然起病，加之其曾接受激素和免疫抑制劑藥物治療，陽熱之品久服更易傷陰耗氣，故表現以陰虛內熱為本，火毒熾盛為標，其發熱、發斑、煩躁、關節疼痛等癥狀皆為熱毒血瘀之象。升麻鱉甲湯蕩滌血分蘊蓄之熱毒，頓挫病勢，與大量清熱解毒、涼血散瘀藥物配伍旨在增強治療作用。配伍炒白術、木香、佩蘭健脾和胃，茯苓、積雪草、薏苡仁加強健脾利濕解毒之功。此外，薄荷、蟬蛻疏風清熱利咽。方中鱉甲滋陰退熱，入絡搜邪，青蒿芳香化濕，引邪外出，二藥相配有先入后出之妙。其中丹皮涼血透熱,可助青蒿透泄陰分之伏熱，諸藥協調對本病起到緩解和控制作用。

5 結語

LN病情纏綿難愈，癥狀復雜，易于反復。目前西醫治療LN主要為激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥和生物制劑。在及時控制病情發展、降低病死率、提高緩解率等方面取得了一定的臨床效果。但長期應用所產生的巨大毒副作用，及在減量和停藥過程中病情的反跳和加重現象，均是LN治療中較為棘手的難題。大量研究表明，中醫藥治療LN安全可靠，在鞏固療效，防治并發癥，減少激素用量，降低復發率，改善預后等方面亦取得了良好成效。董飛俠認為應兼顧參考中西醫對本病的相關認知，發揮兩者的協同作用，才能更好地服務于臨床，為LN的治療提供更廣泛的思路和依據。