基于“益腎生髓”理論探討絕經后骨質疏松癥的病機及臨床治療?

謝興文，李建國，李 寧，黃 晉，蘇積亮，丁聚賢，宋學文

(1. 甘肅省中醫院，蘭州 730050； 2. 甘肅省中醫藥研究院，蘭州 730050；3. 甘肅中醫藥大學，蘭州 730000)

絕經后骨質疏松癥(PMOP)為絕經后女性常見病，主要病因為雌激素分泌缺乏導致的高轉化型代謝性骨病，臨床表現為全身骨痛及易于病發骨折[1]。隨著我國人口老齡化速度加快，PMOP的發病率亦逐漸升高，我國人口老齡化居世界之首，由此表明PMOP的防治尤為重要[2]。文獻指出，我國50歲以上骨質疏松癥(osteoporosis，OP)總體患病率為13.2%，而女性高達14.2%[3]，預測到2050年中老年女性OP的發病率將高達到50%～70%[4]。女性絕經后，骨量流失速度明顯增快，并導致PMOP的高發[5]， OP發生率顯著高于男性[6]。隨著近年來中醫藥對PMOP的深入研究，發現“腎虛”與PMOP的發病密切相關。本文就基于“腎藏精生髓主骨”理論及“益腎生髓”理論，探討PMOP的發病機制及臨床療效，為今后中醫對PMOP病機的認識及臨床辨證治療提供借鑒參考，發揮中醫藥防治PMOP的獨特優勢。

1 中醫“腎藏精生髓主骨”理論對PMOP的認識

“腎藏精生髓主骨”理論首載于《素問·宣明五氣篇》曰:“腎主骨，生髓。”《素問·六節藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨”，強調腎精對骨髓發育的重要作用。《素問·痿論篇》記載：“腎主身之骨髓。”《素問·解精微論篇》說：“髓者，骨之充也。”《素問·陰陽應象大論篇》曰: “腎生骨髓”“其充在骨。”《素問·上古天真論篇》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯”，指出腎精滋養骨骼的發育生長，腎精足則髓充骨堅，筋骨堅固。《靈樞·本神》曰：“精傷則骨酸痿厥。”PMOP屬于中醫學“骨痿”“骨痹”等范疇。《素問·逆調論篇》記載：“腎不生則髓不能滿。”《素問·脈要精微論篇》曰：“骨者,髓之府,不能久立，行則振掉,骨將憊矣”，進一步闡述了腎精生髓、髓養骨的生理病理關系。“腎藏精生髓主骨”理論表明，腎精為機體骨骼生長發育的原動力，腎精充足則骨髓化生有源，骨骼得以充養而強健，腎精不足則骨髓失養，骨骼痿弱而病發骨痿。《素問·生氣通天論篇》曰:“腎氣乃傷，高骨乃壞”，指出絕經后女性腎中精氣“天癸”的衰竭與PMOP的發生有直接關系，在傳統理論及歷代醫家的臨床實踐中逐漸形成“腎藏精生髓主骨”為主的“腎-精-髓-骨”的理論體系，應用“益腎生髓”法治療PMOP當為基本大法。

2 現代醫學“腎藏精生髓主骨”理論對PMOP的闡釋

現代醫學研究發現，腎虛型PMOP患者生活質量與中醫證型密切相關，PMOP患者中腎虛占84.7%。文獻研究報道，OP的患者中以腎虛患者最多[7]，大量研究證實，腎虛與絕經后早期女性骨密度(bone mineraldensity,BMD)之間有密切關系[8]。《原發性骨質疏松癥中醫臨床實踐指南》將原發性OP分為腎陽虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、血瘀氣滯4型，表明腎虛在OP發病中的重要作用[9]。隨著現代分子生物醫學及現代醫學的發展，認為“益腎生髓”理論的生物學機制與丘腦-垂體-性腺軸、腸鈣-骨鈣代謝紊亂及多種因子代謝失常密切相關，腎臟與骨代謝密兩者之間存在共性[10]，而中醫學“腎”為泌尿系、腎上腺、內分泌等多系統的集合體，中醫“腎藏精生髓主骨”理論包括與骨代謝相關的功能，能夠合成25-(OH)2D3，調節體內鈣、磷代謝平衡，與骨化生與骨骼發育成熟緊密相關[11]。同時現代醫學研究證實，“腎藏精生髓”能夠促進骨髓的造血功能，促進血液的化生[12]。鄭在根[13]主張腎即為生血之始，亦為行血之初，又為清血之根,“腎主血”理論與現代醫學骨骼健康由滋養動脈充養的認識極為吻合。研究亦證實，維生素D軸與中醫“腎藏精生髓”間存在緊密聯系[14]，同時認為維生素D為“腎藏精”集體發揮作用的物質基礎[15]，進而認為維生素D能夠作為腎虛型骨質疏松的潛在治療靶點。研究表明，維生素D能夠調節體內的鈣、磷代謝及骨的形成，進而防止骨質疏松的發生[16]。近年來亦有研究發現，補腎能夠調節腸道菌群增加對鈣的吸收以有效的防治PMOP[17]。腎中精氣通過天癸發揮雌激素樣作用以滋養骨骼，腎精中激素樣作用能夠有效地促進骨骼的發育和成熟[18]，由此表明腎精與骨生理關系密切。《靈樞·本神》云:“生之來謂之精，兩精相搏謂之神。”現代研究發現，腎精與骨髓間充質干細胞(BMSCs)在來源及功能上相似，都對骨骼的分化及成熟具有重要意義，分化成骨細胞促進骨的形成功能與腎藏精生髓養骨理論具有相同的作用。BMSCs從微觀水平科學闡釋了“腎精-PMOP-BMSCs”之間的關系[19-20]；同時現代醫學研究發現，腎臟能分泌促紅細胞生成因子(EPO)，為骨骼的生長發育提供物質基礎，進一步證實中醫“髓養骨”理論[21]；腎臟分泌的骨形態發生蛋白7(BMP-7)能有效調節體內各種激素促進骨骼的重建過程，增強骨的強度[19,22]，即腎虛患者的下丘腦-垂體-性腺軸生理功能減退，激素分泌不足，導致成骨能力下降，易于病發PMOP。綜上所述均科學的證實，中醫“腎藏精生髓主骨”的科學內涵及PMOP發生之間緊密關系的客觀性。

3 中醫“益腎生髓”治療PMOP的臨床研究

中醫認為“腎虛髓減”為PMOP發病的主要病因，治療當以“益腎生髓”為首要治療法則。《外科集驗方》記載：“腎實則骨有生氣。”《四圣心源》曰:“髓骨者，腎水之所生也，腎氣盛則髓骨堅凝而輕利”，指出益腎、生髓、強骨間的密切關系。以中醫“腎主骨”理論為指導及歷代醫家的完善，臨床中形成“益腎生髓”為主治療PMOP的有效復方，如左歸丸、六味地黃丸、虎潛丸、牛膝丸、補骨脂丸方及大量的臨床經驗方。

宋獻文等[23]依據“益腎生髓”理論，應用加味左歸丸對40例PMOP患者進行連續1年的治療，結果發現患者的股骨頸、Ward三角、L2-4區BMD均顯著增加，25羥基維生素D3(25(OH)VitD3)水平上升，骨源性堿性磷酸酶(BALP)及抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)下降，得出加味左歸丸治療PMOP效果顯著。張寶榮等[24]臨床對PMOP患者用左歸丸加味水煎劑治療，3個月后發現患者的BMD、雌二醇(estradiol，E2)及血清IGF-1顯著增加，白細胞介素6(IL-6)分泌水平下降，得出左歸丸加味通過調節體內激素水平的分泌能有效防治PMOP。周君權[25]臨床對PMOP患者給予六味地黃丸治療，發現治療后患者的BMD水平顯著增加，患者的E2分泌水平亦顯著增加，由此得出六味地黃丸能夠通過調節體內的激素水平有效地防治PMOP。同時現代醫學研究發現，六味地黃丸通過調節MAP3K10、TNP1、XPO1及XRN1等基因，改善雌激素的分泌水平，進而有效地促進骨組織的重建以有效防治PMOP[26]。王鑫等[27]臨床研究發現，虎潛丸短期內能夠顯著地降低患者的JOA評分和VAS疼痛指數評分，有效改善PMOP患者的各種臨床癥狀。劉仲玉等[28]應用補骨益髓飲方對162例圍絕經期PMOP患者進行治療，3個月后觀察患者的骨強度、血鈣及BAP均較治療前顯著增加(P<0.01)，TRACP-5b及腰背疼痛評分較治療前顯著的下降(P<0.01)，總有效率達70.4%，得出補骨益髓飲治療圍絕經期PMOP效果顯著。王麗麗等[29]臨床對112例PMOP患者隨機分為治療組及對照組各56例，分別給予補腎生骨顆粒及口服鈣爾奇D治療，3個月后觀察患者的治療效果，發現治療組總有效率高(67.86%)與對照組(50%)比較差異有統計學意義(P<0.05)，中醫證候療效治療組(82.29%)顯著優于對照組(28.57%)，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組BMD及E2水平較治療前顯著增加，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，骨堿性磷酸酶(BALP)、N端骨鈣素(N-MID)較對照組均下降，差異有統計學意義(P<0.05)。得出補腎生骨顆粒能夠減輕PMOP患者的臨床癥狀，可能通過下丘腦-垂體-卵巢周來增加患者雌激素分泌，調節神經遞質以促進骨的形成，抑制骨吸收進而發揮防治PMOP 的作用。周萍等[30]臨床應用對120例PMOP患者分為治療組與對照組，分別給予龜鹿養骨湯及羅蓋全治療6個月，發現龜鹿養骨湯能夠顯著改善患者的臨床癥狀，增加患者BMD、E2及血堿性磷酸酯酶(ALP)水平，IL-6明顯降低，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，得出龜鹿養骨湯治療PMOP效果明顯，值得臨床推廣使用。

4 討論

近年來，隨著老年化速率加快及人們生活方式的改變，PMOP的發病率逐年上升，其發病機制目前不能完全闡釋，但研究發現與年齡、生育史、遺傳、環境、生活方式及用藥等有關系[31-33]。文獻報道，我國50～59歲PMOP總患病率為28.0%，60～69歲則高達52.67%[34]。65歲以OP患者跌倒時約有87%發生骨質疏松性骨折，且骨折難以處理及發生再次骨折的風險高等特點[35]，臨床將其稱為“沉默的殺手”，同時將其引發骨折稱為“人生最后一次骨折。”其高發病率及嚴重并發癥給患者家庭帶來沉重的社會經濟負擔，已成為全球關注的公共健康問題[36]。探尋及建立合理有效的健康教育模式及治療方案，成為臨床亟待解決的問題。

中醫對PMOP病名無明確記載，但根據其臨床癥狀將其屬于“骨痿”“骨枯”等范疇。近年來，隨著中醫治療PMOP研究的不斷深入，發現中醫“腎藏精生髓主骨”理論與PMOP發生十分密切，現代醫學也證實“腎虛髓減”為其發病的根本原因，腎精與人體內分泌調節人體骨骼的發育成熟過程具有極為相似之處。同時中醫以“益精生髓”治療PMOP取得明顯的臨床效果，為PMOP的治療提供思路及理論基礎。在中醫整體觀念指導下，“益精生髓”法能夠多環節多層次地調節人體內分泌、骨代謝等系統功能，有效發揮治療PMOP的作用。

綜上所述，目前對“腎藏精主骨”理論與PMOP的研究較多，但尚不能完全闡釋其相關性，同時對于“髓養骨”理論研究較少。腎藏精生髓主骨理論與現代醫學整體、細胞、基因等多水平相關，今后當強化腎藏精生髓主骨理論與現代醫學的微觀結合研究，為發揮中醫辨證施治的特色優勢，為治療PMOP提供更多的思路及指導。