不同藥對(duì)防治功能性便秘發(fā)病機(jī)制的研究概況?

孫明明，樂音子，王曉鵬，顏 帥,2△

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210023)

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是一種功能性腸病，根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感[1]。隨著老齡化進(jìn)程和生活節(jié)奏的不斷加快，流行病學(xué)調(diào)查顯示便秘的發(fā)病率呈上升趨勢[2]，嚴(yán)重影響人們的生存和生活質(zhì)量，是多種疾病(心肌梗死、腦卒中、大腸癌等)的好發(fā)因素[3]。

中醫(yī)注重從整體調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡防治便秘。前期通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，頻次頗高的不同藥對(duì)反復(fù)出現(xiàn)在防治FC的方劑核心藥物組合中。經(jīng)梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同藥對(duì)通過發(fā)揮不同藥理作用治療FC，系統(tǒng)評(píng)述上述藥物利于醫(yī)務(wù)人員掌握不同核心藥對(duì)配伍的臨床應(yīng)用特點(diǎn)，完善對(duì)FC發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)以改善臨床療效。

1 當(dāng)歸補(bǔ)血藥對(duì)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，功能性便秘多因血虛津虧致大腸失潤，無以推送，舟不能行，治宜養(yǎng)血滋陰、潤燥通便[4]。《蘭室秘藏·大便結(jié)燥論》[5]云：“然結(jié)燥之病不一，有熱燥，有風(fēng)燥，有陽結(jié)，有陰結(jié)，又有年老氣虛津液不足而結(jié)燥者……活血潤腸丸治大便風(fēng)秘，血秘，常常燥結(jié)。”羅年翠等[6]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸-黃芪、當(dāng)歸-白芍、當(dāng)歸-熟地黃藥對(duì)在補(bǔ)血處方中所占比例較大。當(dāng)歸等補(bǔ)血藥對(duì)以當(dāng)歸為核心藥物，其辛甘而溫、質(zhì)潤，與黃芪同伍有助于黃芪培土生金；與白芍為伍，養(yǎng)血斂陰益脾；與熟地黃為伍，補(bǔ)血養(yǎng)肝和血，既助熟地黃補(bǔ)血之力，又行經(jīng)隧脈道之滯。

馮麗鵬[7]以血虛型STC患者為研究對(duì)象，琥珀酸普蘆卡比利和麻仁潤腸丸為陽性對(duì)照組，觀察養(yǎng)血潤腸方(內(nèi)含生黃芪、熟地、當(dāng)歸、白芍等)治療4周后，在總有效率、改善Cleveland便秘評(píng)分以及遠(yuǎn)期療效上均優(yōu)于陽性對(duì)照組用藥。

杜麗東等[8]聯(lián)合應(yīng)用乙酰苯肼、環(huán)磷酰胺和鹽酸洛哌丁胺復(fù)制血虛便秘大鼠模型，觀察當(dāng)歸補(bǔ)血藥對(duì)(當(dāng)歸-黃芪、當(dāng)歸-白芍、當(dāng)歸-熟地黃)對(duì)血虛便秘大鼠的治療作用。研究結(jié)果表明，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)外周血象和體內(nèi)膽囊收縮素、胃動(dòng)素、β-內(nèi)啡肽、生長抑素的含量有關(guān)，3個(gè)藥對(duì)中以當(dāng)歸-黃芪、當(dāng)歸-熟地黃藥對(duì)的潤腸通便效應(yīng)最強(qiáng)。任遠(yuǎn)教授課題組為明確當(dāng)歸在上述3個(gè)藥對(duì)中發(fā)揮潤腸通便作用的科學(xué)內(nèi)涵，從水液代謝角度闡明當(dāng)歸水煎液補(bǔ)血潤腸的作用機(jī)制，可能與調(diào)節(jié)PLC-IP3 / DG-CaM / PKC信號(hào)通路，降低結(jié)腸水通道蛋白的活性表達(dá)，從而抑制近端結(jié)腸水分吸收，改善遠(yuǎn)端結(jié)腸黏液的分泌和潤滑功能有關(guān)[9]。邱劍鋒等[10]以當(dāng)歸-黃芪、當(dāng)歸-白芍、當(dāng)歸-熟地黃為核心的養(yǎng)血潤腸方中，可增加便秘小鼠血清和結(jié)腸勻漿中超氧化物歧化酶含量，降低脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物丙二醛含量，提示養(yǎng)血潤腸方能夠減少皮下注射嗎啡致便秘模型小鼠的過氧化反應(yīng)，減輕氧自由基的損害防治便秘。

2 枳實(shí)-白術(shù)

枳實(shí)、白術(shù)是健脾理氣方中的經(jīng)典藥對(duì)，中醫(yī)歷代醫(yī)家常有論述，始見于《金匱要略》中的枳術(shù)湯，但其配伍比例仁智互見。枳實(shí)辛散性烈，以瀉、走為主；白術(shù)甘緩補(bǔ)中，以補(bǔ)、守為要，二藥相伍行氣消痞、健脾利濕。其一消一補(bǔ)、一走一守、緩急有度，共奏理氣和胃、消食化積、消痞除滿之功[11]。

曹菲[12]客觀評(píng)價(jià)枳實(shí)與白術(shù)配伍治療氣陰兩虛證STC功能性便秘患者的最佳用藥劑量比例，發(fā)現(xiàn)枳術(shù)配伍(白術(shù)50 g，枳實(shí)10 g)可顯著改善便秘癥狀，降低便秘患者生存質(zhì)量評(píng)分，提高患者生存質(zhì)量。章慧[13]在枳術(shù)配伍基礎(chǔ)上維持白術(shù)用量，嘗試增加枳實(shí)的劑量觀察枳術(shù)不同配比對(duì)STC療效的影響，研究結(jié)果表明改良的枳術(shù)配伍可明顯增加患者的胃腸道蠕動(dòng)次數(shù)，Cleveland便秘評(píng)分變化不明顯，且停藥1周、2月后STC患者便秘總評(píng)分反呈現(xiàn)上升趨勢。

基于臨床單用大劑量生白術(shù)療效頗佳的客觀事實(shí)，王文革等[14]采用大黃酸粉懸液灌胃法復(fù)制 STC 大鼠模型，研究臨床常用不同劑量(15 g/d，60 g/d)生白術(shù)對(duì)其胃腸道傳輸功能及 Cajal 間質(zhì)細(xì)胞的影響。研究結(jié)果顯示，與模型組比較大劑量組(60 g/d)能夠顯著降低黑色炭末推進(jìn)率，改善小腸黏膜層絨毛，加速結(jié)腸腸腔內(nèi)糞塊的排出，增加結(jié)腸c-kit陽性細(xì)胞的面積，發(fā)揮改善STC大鼠腸道傳輸功能。同時(shí)陳嘉嶼等[15]研究認(rèn)為，生白術(shù)中揮發(fā)油通過調(diào)整Cajal 間質(zhì)細(xì)胞數(shù)目促進(jìn)小腸蠕動(dòng)。此外，多項(xiàng)研究證實(shí)，生白術(shù)可調(diào)節(jié)胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)增強(qiáng)結(jié)腸動(dòng)力。孟萍等[16]研究證實(shí)，白術(shù)水煎劑可通過改變一氧化氮合酶的表達(dá)，而降低STC大鼠腸道NO的合成，增強(qiáng)結(jié)腸平滑肌活動(dòng)而改善便秘。

上海交通大學(xué)藥學(xué)院李曉波教授團(tuán)隊(duì)成功分離出白術(shù)多糖，高效凝膠滲透層析與氣相色譜-質(zhì)量采用光譜法識(shí)別白術(shù)多糖的成分(鼠李糖、葡萄糖、甘露糖、木糖和半乳糖)，研究證實(shí)白術(shù)多糖促進(jìn)腸道細(xì)菌消化能力[17]。姜亞欣[18]采用大黃酸灌胃誘導(dǎo)大鼠腸道動(dòng)力，改變構(gòu)建STC模型大鼠，以莫沙必利為陽性對(duì)照，經(jīng)白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ治療后下調(diào)AQP3和AQP4 蛋白的表達(dá)，減少STC大鼠腸內(nèi)容物水分的吸收，從而增加糞便含水量，提示白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ可平衡結(jié)腸對(duì)水分的吸收和分泌，增強(qiáng)腸道傳輸動(dòng)力緩解便秘癥狀。

臨床上獨(dú)用枳實(shí)治療便秘鮮有報(bào)道。陶春虹[19]通過大黃水煎劑灌胃復(fù)制STC大鼠模型，枳實(shí)水煎液灌胃15 d后發(fā)現(xiàn)枳實(shí)能提高STC模型大鼠結(jié)腸組織腸神經(jīng)遞質(zhì)SP和VIP mRNA水平，促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。賀梅娟等[20]研究發(fā)現(xiàn)與模型對(duì)照組比較，枳實(shí)揮發(fā)油組STC大鼠腸道推進(jìn)率增加，結(jié)腸慢波振幅減小、頻率加快，振幅及頻率變異系數(shù)均減小，證明枳實(shí)揮發(fā)油通過糾正STC異常的結(jié)腸慢波，增強(qiáng)STC大鼠結(jié)腸推進(jìn)功能。

基于上述單味藥及其有效組分治療FC的實(shí)驗(yàn)，枳術(shù)配伍治療功能性便秘的具體機(jī)制成為國內(nèi)學(xué)者研究的熱點(diǎn)。貢鈺霞等[21]觀察大劑量生白術(shù)配伍枳實(shí)對(duì)STC模型大鼠促胃腸動(dòng)力作用，運(yùn)用均勻設(shè)計(jì)法結(jié)合臨床使用劑量范圍設(shè)置枳術(shù)劑量組，以大鼠炭末推進(jìn)率為效應(yīng)指標(biāo)，篩選出最佳劑量和比例，研究所示枳術(shù)配伍治療STC的最佳比例為3∶7，且呈明顯量效關(guān)系。而最佳配伍劑量為枳實(shí)30 g，生白術(shù)70 g，與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中理想配比存在差距，證實(shí)二者配伍后可能存在多種調(diào)節(jié)機(jī)制互相拮抗所致。王博[22]通過利用免疫組織化學(xué)染色方法檢查腸神經(jīng)系統(tǒng)特異性標(biāo)志物5-HT4、5-HT7在STC患者乙狀結(jié)腸腸壁組織的表達(dá)情況，結(jié)果證實(shí)STC患者乙狀結(jié)腸5-HT4低表達(dá)，而5-HT7高表達(dá)于其黏膜層和肌層。湖南中醫(yī)藥大學(xué)劉富林教授課題組枳術(shù)丸(生白術(shù)∶枳實(shí)=2∶1)可能通過上調(diào)脾虛STC便秘小鼠c-kit、SCF的蛋白和mRNA表達(dá)，改善Cajal細(xì)胞的數(shù)量及分布調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)[23]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)枳術(shù)丸可綜合調(diào)控腸神經(jīng)遞質(zhì)(提高STC小鼠結(jié)腸組織中AchE蛋白和mRNA水平，下調(diào)5-HT7R蛋白和mRNA表達(dá))和水通道蛋白(降低AQP4、AQP8含量)發(fā)揮健脾通便作用[24]。而廣東醫(yī)學(xué)院鄭學(xué)寶教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，枳術(shù)配伍可能是通過上調(diào) 5-HT4R、SP、VIP基因的表達(dá)[25,26]，而下調(diào)神經(jīng)型一氧化氮合酶和生長抑素基因水平，改善脾虛便秘大鼠的癥狀[27]。

5-HT信號(hào)系統(tǒng)在STC中實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與上述臨床研究結(jié)果高度吻合，但二者均未明確5-HT受體亞型(包含5-HT受體轉(zhuǎn)運(yùn)體)表達(dá)異常的具體機(jī)制，結(jié)合目前研究的熱點(diǎn)—胃腸道菌群紊亂可導(dǎo)致慢傳輸型便秘發(fā)生發(fā)展；反之，腸道動(dòng)力異常亦可影響腸腔內(nèi)細(xì)菌的生長、繁殖和定位，造成腸道微生態(tài)環(huán)境異常[28]。腸道菌群代謝產(chǎn)物影響結(jié)腸動(dòng)力，短鏈脂肪酸是研究腸道微生態(tài)與STC關(guān)系的重要靶點(diǎn)[29]。枳實(shí)、白術(shù)配伍是否能調(diào)控STC患者短鏈脂肪酸及其配體GPR43表達(dá)，影響結(jié)腸代謝穩(wěn)態(tài)和5-HT表達(dá)改善結(jié)腸動(dòng)力，尚需更深層次的探討[30]。

3 枳殼-厚樸

患者常因七情內(nèi)傷、情志不暢導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，因而大腸傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停不得下行為便秘[5]。肝氣郁結(jié)、木不疏土影響脾土運(yùn)濕。而脾為濕困，亦致木郁土中，失去條達(dá)之性。肝氣、脾濕互為因果，遂致脾氣不能伸，肝氣少升發(fā)，濕邪盤踞中。針對(duì)此類便秘患者法宜疏導(dǎo)。枳殼-厚樸相伍散滿理氣通便，枳殼-厚樸藥對(duì)可增強(qiáng)結(jié)腸動(dòng)力，有助于調(diào)節(jié)臨床上胃腸動(dòng)力障礙疾病。除此之外，枳殼-厚樸藥對(duì)還可以緩解術(shù)后腹部脹滿和嘔吐[31]。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所熊新貴[32]評(píng)價(jià)枳殼-厚樸對(duì)胃排空和胃竇平滑肌收縮力的影響。數(shù)據(jù)表明，低劑量枳殼厚樸水煎劑促進(jìn)胃排空和胃平滑肌收縮，而高劑量枳殼厚樸水煎劑卻呈現(xiàn)完全相反的抑制功能，但文中尚未明確枳殼-厚樸藥對(duì)水煎劑中哪些成分或化合物發(fā)揮刺激或抑制胃排空和胃平滑肌收縮功能。黃衛(wèi)[33]通過UPLC法比較含枳殼水煎劑中常見的5種化合物以及小腸吸收成分的定性測定，結(jié)合離體和在體實(shí)驗(yàn)探討枳殼厚樸煎劑對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，水合橙皮內(nèi)酯既是枳殼和枳殼厚樸藥對(duì)水煎劑的主要成分，同時(shí)印證枳殼厚樸對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，新成分水合橙皮內(nèi)酯可促進(jìn)腸推進(jìn)胃排空，并可扭轉(zhuǎn)順鉑引起的胃排空延遲現(xiàn)象，其促腸動(dòng)力作用可能是部分介導(dǎo)組胺H1受體。

4 生地黃-生白術(shù)

脾為后天之本，主肌肉主運(yùn)化，將水谷精微物質(zhì)吸收轉(zhuǎn)運(yùn)周身以供身體濡養(yǎng)。若氣陰虧損、脾氣虛弱則不能溫煦脾陽，脾陽不足，運(yùn)化失職，傳輸無權(quán)，腸道失于濡潤，大腸傳導(dǎo)無力，故腑行失于通暢[5]，治宜健脾益氣、滋陰潤燥，多選用生地黃與生白術(shù)配伍以達(dá)養(yǎng)陰培脾之功。生白術(shù)質(zhì)潤而氣香，健運(yùn)脾陽，具有滋養(yǎng)胃陰之功；生地滋陰養(yǎng)血，《名醫(yī)別錄》云[34]：“去胃中宿食，亦養(yǎng)其心而消化力充，可以運(yùn)宿滯。”術(shù)地相伍旨在益氣滋陰，使脾氣得升、濁陰得降、腸道濡潤、宿積易除而無峻下傷氣之虞。

賈玫[35]對(duì)32例原發(fā)腫瘤出現(xiàn)疼痛后服用美施康定所致便秘患者以白術(shù)生地湯為基本方進(jìn)行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用白術(shù)生地湯治療后患者脾胃運(yùn)化功能基本恢復(fù)正常，便秘癥狀顯著改善，生活質(zhì)量顯著提高。次苗苗等[36]應(yīng)用大黃酸復(fù)制“瀉劑結(jié)腸”大鼠模型，研究不同劑量的生白術(shù)、生地黃配伍對(duì)STC大鼠胃腸傳輸功能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單用生白術(shù)、生地均可降低STC大鼠胃殘留率，增加黑色炭末推進(jìn)率，促進(jìn)STC大鼠胃腸運(yùn)動(dòng)，尤以大劑量(60 g/d)生白術(shù)配伍生地應(yīng)用效果顯著。初步考慮通過激活2型氯離子通道，增加腸腔液體分泌及糞便的水分含量治療STC，但具體作用機(jī)制尚未明確和驗(yàn)證。

5 結(jié)語

綜上所述，針對(duì)FC的研究多集中在藥理學(xué)層次，機(jī)理涉及腸神經(jīng)遞質(zhì)、水通道蛋白和腸道菌群等，均是基于對(duì)功能性便秘較為成型的假說，而自噬、HCN離子通道、免疫微環(huán)境與Micro RNA、基因啟動(dòng)子甲基化修飾等流行的發(fā)病機(jī)制與便秘的研究鮮有報(bào)道。除此之外，藥對(duì)相應(yīng)的化學(xué)成分、吸收代謝研究仍屬空白。雖然藥對(duì)藥理藥效研究廣泛，但仍缺少毒理實(shí)驗(yàn)研究，某種程度上限制了中藥現(xiàn)代化。本文僅舉4個(gè)不同藥對(duì)治療功能性便秘的研究進(jìn)展，對(duì)于其他藥對(duì)如祛風(fēng)藥對(duì)(防風(fēng)-陳皮、防風(fēng)-白術(shù)、防風(fēng)-白芍)等具有雙向調(diào)節(jié)作用的藥對(duì)尚未涉及。

結(jié)合目前藥對(duì)研究的水平，未來值得探討的藥對(duì)防治便秘的研究應(yīng)從以下幾方面著手。首先，采用UPLC-QTOF-MS/MS分析目標(biāo)藥對(duì)水煎液前后效應(yīng)成分定性，以明確其治療便秘的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，個(gè)性化地從組織器官和細(xì)胞水平探討藥對(duì)配伍的合理性。其次，運(yùn)用目前各種成熟的組學(xué)手段挖掘便秘證型的發(fā)病機(jī)制，聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)評(píng)價(jià)，揭示藥對(duì)的配伍規(guī)律并預(yù)測靶點(diǎn)，探討不同藥對(duì)協(xié)同增效配伍防治功能性便秘的潛在作用機(jī)制，以期為研發(fā)防治FC靶向用藥奠定基礎(chǔ)。