從“痰”論治粉刺性乳癰?

鄭 路，陳震霖

(陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046)

粉刺性乳癰西醫稱“漿細胞性乳腺炎”，是一種慢性非細菌性感染的乳腺化膿性疾病，病變基礎為乳腺導管擴張及漿細胞浸潤。在古代醫籍中尚未找到本病的確切記載，20世紀80年代，顧伯華、陸德銘等首次將本病收入《實用中醫外科學》[1]，并命名為“粉刺性乳癰。”本病多發生在30～40歲非哺乳期或非妊娠期婦女，偶有男性，國外文獻報道發病率占乳腺良性疾病的4%～5%[2]，大多數具有先天性乳頭全部凹陷或線狀部分凹陷的特點，病情表現多樣，病程長達數月或數年。通過對粉刺性乳癰的臨床病例觀察，發現“痰邪”易引發本病，在治療上常以“解毒消癰，化痰散結”為總則，采用栝樓牛蒡湯合二陳湯進行辨證論治。

1 病因病機

顧伯華認為，乳頭凹陷畸形，加之肝郁氣滯，營血不從，致使氣血瘀滯，結聚成塊，郁久化熱，蒸釀肉腐而成膿腫，潰后成瘺[3]。后大多數學者認為，本病多由先天不足、七情內傷、飲食不節、沖任失調等因素導致氣血瘀滯，痰瘀交阻，凝聚成塊，郁久化而為熱，蒸釀肉腐成膿腫，亦可因氣郁化火、迫血妄行而見乳頭衄血。現通過觀察大量臨床病例發現，“痰邪”在患者發病中占有重要地位。

1.1 百病皆有痰作祟

朱丹溪提出“百病皆由痰作祟”，指出“凡人身上、中、下有塊者，多是痰。”痰因臟腑機能失調，氣化不利，在體內逐漸生成，具有黏膩性和穢濁性，隨氣流行結于局部，可形成瘰疬痰核、陰疽流注等。痰凝于肌肉毛皮之間，外科腫痛諸候由此產生，稱為“宿痰失道”，表現為結聚腫硬、或痛或不痛、微紅，但淡薄不熱。故本病臨床可見乳房腫塊、質地硬韌，但乳房疼痛及全身熱證不甚明顯，較急性乳癰輕。

1.2 五臟不和易生痰

《素問·經脈別論篇》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，說明整個津液的代謝與肺、脾、胃、腎、膀胱等臟腑有著密切關系。因此，凡是影響這些臟腑氣化功能導致津液代謝障礙的因素，如外感六淫、內傷七情、飲食等，都可導致痰的形成[4]。

1.2.1 肝氣不疏，瘀滯成痰 肝主疏泄，具有疏通、暢達全身氣機的作用，進而促使精血津液通達、順暢。朱丹溪說：“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”“痰因氣滯而聚，既聚則礙其路，道不得運，故作痛也。”若肝失疏泄，肝郁則氣滯，氣機郁滯，則津液運行障礙停積而為痰飲。葉天士曾提到：“女子以肝為先天，易于拂郁，郁則氣滯血阻，[5]”且足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行，故女子乳頭屬肝，乳房疾病本身與肝密切相關。當情志不遂、氣機抑郁則肝氣不疏，瘀滯成痰結為塊，久則化熱醞釀肉腐成膿。

1.2.2 脾胃失和，久蘊成痰 脾為“生痰之源”，胃為“水谷之海”，脾主升淸，胃主降濁。若因飲食不節，或嗜食生冷瓜果，或恣食肥甘厚味，或外感六淫之濕，或思慮過度等，損傷脾胃功能，導致脾失健運，胃失和降，清者不升，濁者不降，液運化輸布失常，水液不能正常敷布停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。且足陽明胃經行貫乳中，女子乳房屬胃，若脾胃失和、久蘊成痰、乳絡受之則發為此病。

1.2.3 腎陽虧虛，水聚成痰 腎主水，腎氣具有主司和調節全身津液代謝的機能。趙獻可在《醫貫·痰論》中曾說：“節齋論痰，首揭痰之本于腎，可謂發前人所未發。[6]”張介賓在《景岳全書·痰飲》中明確提出：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。[7]”一旦腎陽虧虛，火不生土，水反乘脾，積聚成痰。并且“沖任之本在腎”，沖脈為“十二經脈之海”“血海”，任脈為“陰脈之海，主胞胎”，兩脈同起于胞宮，相互交通，上達于乳房[8]。故腎元虧虛則沖任不調，血不循常道為月經反而上入乳房成乳汁，乳汁聚于乳絡則形成有形之痰。“有諸于內必形諸于外”，故臨床常可見本病患者腎陽虧虛，遇痰引發。

2 治療

2.1 治療總則

根據大量臨床觀察，基于本病的病因病機，在治療方面其總體原則為解毒消癰、化痰散結，選用栝樓牛蒡湯合二陳湯加減。栝樓牛蒡湯方中全栝樓在《本草綱目》中有“消癰瘡毒”之效，可導痰濁下行而寬胸散結；牛蒡子具有清熱解毒、散結消腫的作用，二者同為君藥以化痰散結；金銀花、連翹、花粉、黃芩、山梔子、皂角刺共奏解毒消癰散結之功為臣藥。柴胡為引經藥，疏肝解郁；青皮有疏肝破氣散結之效；陳皮理氣健脾化痰為著，三者起疏肝理氣化痰之效為佐藥，氣行則乳行，體現了中醫治療本病以“通”為貴的治療特點。生甘草益氣補中、清熱解毒、調和藥性為使藥，諸藥共奏活血化瘀、清熱化痰、消癰散結之功。朱丹溪提出“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也”，指出治“痰”應重脾，以二陳湯為治療痰證的基礎方。方中半夏為君藥，最善燥濕化痰散結，且能降逆和胃；橘紅為臣藥，使脾健濕除，氣行痰消，二者相伍使行氣與化痰同用，加強祛痰功效。茯苓健脾利水滲濕，濕無所聚，痰無由生；生姜既降逆化痰又可助半夏、橘紅行氣消痰，兼制半夏毒性；用少許烏梅使散中有收，痰祛而不傷正，以上3味為佐藥。甘草可制半夏之毒，調和藥性，為使藥。栝樓牛蒡湯與二陳湯合用解毒消癰，化痰散結，二陳湯偏溫，使其總方不過于寒涼，祛邪而不傷正。

2.2 分期辨證論治

粉刺性乳癰在臨床上分為三期，每期癥狀不盡相同，臨證具體用藥應不囿其方，在不同時期根據患者具體病情化裁用藥，臨證加減。

急性期(肝經蘊熱，痰濕郁滯)：患者乳房疼痛、腫脹，皮膚色紅并伴有發熱癥狀，但全身反應輕，白細胞計數多為正常范圍。乳頭常有水樣、漿液性、乳汁樣、膿血或血性溢液，輸入孔多為白色脂質樣分泌物并帶有臭味。此時大多熱象重，舌苔黃膩，舌質紅，脈滑，應清熱疏肝、化痰消腫，根據具體癥狀在主方基礎上加減變化。若乳頭部溢液，色淡或呈清水樣、乳汁樣，加薏苡仁、澤瀉等以甘淡滲濕，兼與清熱育陰，使利水而不傷陰；若溢液為脂渣樣，多加白花蛇舌草、生山楂等物，取其清熱活血、化濕消脂之效；若溢液為血性時，則加用生地榆、仙鶴草等涼血止血藥物[9]；若伴熱甚者，可加生石膏以清熱瀉火；疼痛著者，加延胡索、川楝子以行氣止痛。腫塊紅腫者金黃膏外敷，加強清熱解毒、消腫散結之效，或使病變紅腫范圍局限后行擴創術[10]；若膿已成采用中藥內服、外治切開排膿，取波動應指明顯處做小切口藥物引流，最終達到治愈率高兼疤痕面積小的目的，不僅治愈了疾病，還保護了乳房的外觀[11]。

亞急性期(余毒未清)：此為急性發作后，局部紅腫疼痛較前減輕，腫塊與皮膚黏連、界限不清，但無胸壁固定。此時余毒未清，熱象減退，痰濕瘀滯為主，患者多伴苔薄、舌淡紅、脈濡，治療上應以化痰祛濕、活血行氣散結為主，臨床應適量減少主方中寒涼藥。體虛者加黃芪、當歸等補氣補血兼行氣活血之品；若腫塊僵硬，加三棱、莪術、海藻、昆布等散結力強之藥。

慢性期(脾虛痰凝)：乳房腫塊縮小，乳頭回縮，乳房內殘留腫物時間長者可出現乳頭凹陷和皮膚橘皮樣。少數患者可表現反復潰破流膿，形成慢性乳管瘺、潰口久不收口并向虛證發展，患者舌淡紅、苔薄白、脈濡細，治療應健脾益氣化痰，但不可過用溫熱藥，以免再次引起乳房紅腫，膿液增多。此時在主方基礎上適量減少寒涼藥，加黃芪、山藥、白術等健脾益氣之藥；若瘺口膿水淋漓，加蒼術、薏苡仁、澤瀉等燥濕滲濕之品，必要時配合掛線法或托線法治療。

3 典型病案

姚某，女，32歲，2018年1月23日初診：已婚，1個月前無明顯誘因發現右乳頭內側有杏核大小腫塊，壓之疼痛，后逐漸增大至雞蛋大小，于我院行乳腺B超提示右側乳腺異常回聲，考慮漿細胞性乳腺炎；右側腋窩腫大淋巴結，左側腋窩淋巴結可探及(2017-12-23)。回家后于當地診所給予靜脈輸液“消炎針”及外貼“中藥藥膏”(具體不詳)治療，無效。遂前往外院行乳腺B超引導下穿刺活檢示漿細胞性乳腺炎，給予“抗結核”藥物治療半月后腫塊縮小，疼痛減輕，繼續服藥治療。10 d前原有腫塊再次增大，局部皮膚紅腫熱痛，又于當地診所外用“中藥膏藥”(具體不詳)治療，無效后腫塊變軟，疼痛加重，遂來我科就診。現癥見雙側乳房對稱，乳頭中央呈線性凹陷，無分泌物。右乳頭平坦，乳房2點鐘至4點方向可見皮膚彌漫性暗紅、腫脹，范圍大小約12×10 cm邊界不清，此處可觸及大小約9×10 cm腫塊，中央高凸、質軟有波動感，周邊質硬，皮溫稍高。左乳未觸及腫塊，無壓痛。舌紅苔黃膩，脈弦滑，納可，眠可，二便正常。中醫診斷粉刺性乳癰病，辨證屬肝經蘊熱、痰濕壅滯，治宜清熱疏肝、化痰消腫。方藥：栝樓30 g，金銀花15 g，連翹15 g，黃芩10 g，皂角刺12 g，蒲公英15，赤芍12 g，浙貝母12 g，清半夏9 g，茯苓12 g，黃芪18 g，柴胡15 g，陳皮12 g，川芎9 g，醋延胡索15 g，醋香附12 g，龍膽草12 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，兩煎取汁400 mL，分2次溫服。同時在局部浸潤麻醉下行右乳膿腫切開引流術，術后周圍紅腫區外用金黃膏封包治療。

2018年1月31日二診：患者右側乳房病變部位紅腫較前明顯減輕，內側腫塊縮小，疼痛緩解，切口處有少量暗色血性分泌物。納可，眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。藥效顯著，續用首方。7劑水煎服。每日1劑，兩煎取汁400 mL，分2次溫服。繼續引流條引流。

2018年2月8日三診：患者右側乳房紅腫消退，切口處無膿液滲出，周圍硬塊與皮膚黏連，內側腫塊較前縮小，伴輕微疼痛。方藥：上方栝樓減至15 g，去赤芍、醋延胡索、龍膽草加三棱9 g、莪術9 g，加強祛瘀散結之功。7劑水煎服，每日1劑，兩煎取汁400 mL，分2次溫服。

2018年2月15日四診：患者右側乳房疼痛消失，查體示右側乳房硬塊明顯減輕，內側腫塊明顯縮小，切口處無溢液，愈合良好。繼服上方14 d，隨訪至今無復發。

4 結語

目前對粉刺性乳癰具體發病原因尚不十分清楚，在治療上也無規范的治療方案可遵循。現代醫學以手術切除腫塊為主要治療方法，但術后復發率高，且切口的一期愈合率低[12]，一味追求避免復發而行乳腺單純切除術又給患者帶來極大的身心痛苦[13]，造成的乳房創傷或瘢痕大多患者不易接受。中醫藥保守治療優勢突出，無創傷或僅有小創傷，更好地保護了乳房外形，避免西醫反復手術的弊端，其病程短、復發少[14]。針對其病因病機，認為本病應以解毒消癰、化痰散結為總則，選用栝樓牛蒡湯加二陳湯加減辨證治療，必要時配合切開排膿法、掛線法或拖線法療效顯著，并可最大程度地減少乳房損傷，患者更易接受。