從《吳述溫病研究·伏邪》探討偏頭痛論治

劉秀健，李藝君，杜艷靜

(北京市海淀區清河社區衛生服務中心中醫科，北京 100085)

偏頭痛是一種以反復發作、頭痛暴作為特點的疾病，緩解期表現正常，發作期頭痛，嚴重影響生活質量，具有病程長、間歇性反復發作、纏綿難愈等特點，目前被世界衛生組織(WHO)列為第七位失能性疾病。本病屬于中醫學“頭風病”范疇，目前對于頭風病的病因病機認識尚未統一。筆者通過學習《吳述溫病研究·伏邪》發現，偏頭痛的發病與伏邪致病特點有相似之處?！秴鞘鰷夭⊙芯俊し啊纷髡邊切壑窘淌?，是天津市腫瘤醫院中西醫結合科主任醫師，天津醫科大學腫瘤學博士研究生導師，教育部新世紀優秀人才，中國抗癌協會康復部副部長，主持國家及省部級課題多項。伏邪理論是吳雄志教授在傳統溫病、伏邪等學術基礎上做出的進一步發揮，并形成了一套獨特的學術體系，臨床可用來治療重大疑難疾病。本文將結合《吳述溫病研究·伏邪》的學術理論，對偏頭痛的病因病機、發病規律和治則治法進行分析，探討筆者對偏頭痛的論治認識，并舉以案例說明，以拋磚引玉。

1 發作期：反復發作，邪發少陽

《吳述溫病研究·伏邪》述伏邪具有反復發作的特點，且發作時伏邪轉出于少陽。少陽病的特點是“正邪分爭，往來寒熱”，當正邪相爭、正氣抗邪則表現出少陽病證。如偏頭痛的疼痛部位在頭一側(約占 60%～80%)或兩側同時發生(約占 20%～40%)[1]，而手足少陽經脈密布于頭兩側，與頭痛部位重合?！秱摗返?63條：“少陽之為病,口苦，咽干，目眩也”，是少陽病篇第一條,也是少陽病的提綱證，偏頭痛發作時的視覺先兆符合少陽病的提綱證。 偏頭痛發作時伴隨惡心嘔吐癥狀為小柴胡湯證的主證之一。偏頭痛的性質多為跳痛或脹痛，符合少陽郁火的特點。偏頭痛發作時有規律，符合“休作有時”的少陽病特點?；谝陨咸攸c可以證明，偏頭痛發作于少陽無疑，因此有醫家如趙德喜認為應當從少陽病論治偏頭痛，并提出“和解止痛”法是治療偏頭痛的有效方法[2]。

偏頭痛的發作期，無論是病位還是病癥表現都符合少陽病特點，患者也常因偏頭痛劇烈發作而就診，故治從少陽而能收效。少陽是伏邪外發的核心因素，是偏頭痛發作期的典型表現，與伏邪的發病特點一致。六氣皆可伏邪，潛伏的邪氣通過少陽化火過程就是伏邪急性發作的過程，正邪相爭導致伏邪外發而表現疾病的急性發作。若正邪相爭太過，邪氣就由少陽化火轉到陽明，常導致疾病的惡化。正如張仲景所講：“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳”，癥見頭痛而脹、面紅目赤、心煩易怒、口干口苦、便秘溲赤、舌紅苔薄黃、脈弦數等。若此時見陽明熱盛過用苦寒，治療不當則易傷正氣，導致正氣虛弱，正邪相爭不及則邪氣再次潛伏，雖頭痛熱盛癥狀改善，偏頭痛進入緩解期，但病情將遷延反復。

2 緩解期：感而不發，邪伏三陰

《吳述溫病研究·伏邪》認為，當正邪不爭，機體對疾病無應答時邪氣則潛伏體內，邪伏三陰是伏邪的重要病機。

第一，正氣不足，太陰伏邪。當機體感受外邪時，發生疾病的重要原因是正氣抗邪。若正氣充足，正邪分爭、抗邪外出則表現為疾病發作或稱新感；若正氣不足則機體對外邪無所應答，正邪不爭則邪氣潛伏，成為伏邪。正氣是決定邪氣是否潛伏的關鍵。太陰主氣，若太陰不足，不能抗邪外出則邪伏太陰，如小柴胡湯以柴胡、黃芩配人參、甘草、大棗以治療太陰氣虛，防止邪氣潛伏太陰。當邪伏太陰時，偏頭痛處緩解期，表現多見乏力、汗出氣短、舌質淡、苔薄白、脈緩等癥狀，偏頭痛遇勞發作。太陰氣虛易生濕、生痰，患者常表現為頭昏蒙、身沉重、胸脘滿悶、嘔惡納呆、吐痰涎、舌苔白膩、脈弦滑等癥狀。

第二，少陰虛寒，少陰伏邪?！秴鞘鰷夭⊙芯俊し啊氛J為“冬傷于寒，春必病溫”“冬不藏精，春必病溫”，是指冬天氣候寒冷，素體陽虛或精虛之人，即素體少陰不足，感邪后體虛導致正邪不爭，虛與寒導致邪氣的潛伏。到春天，少陽當令，人體陽氣來復，正邪相爭就使伏邪外發。吳雄志總結此病機為少陰虛寒，少陰伏邪。少陰伏邪的偏頭痛患者常表現為神疲乏力、形寒肢冷、心悸不寧、面色少華、便溏納差、腰腿酸痛、舌淡胖、苔白、脈沉細弱等癥狀。寒邪傷人，同氣相感，內舍于陰，此少陰虛寒型偏頭痛常因受寒或季節氣候變化即發或加重。

第三，瘀血阻絡，厥陰伏邪。太陰氣虛使得氣虛推動血液運行無力形成血瘀；少陰虛寒，寒凝則血凝，因此太陰氣虛和少陰虛寒日久均可形成血瘀，瘀血阻絡導致局部的血液供應缺乏，血不足以載氣，正氣更虛，不能抗邪，邪氣潛伏入絡形成病巢。如偏頭痛發作時痛處固定如錐刺，且日輕夜重，健忘心悸，病程較長，反復發作，經久不愈，婦女則伴隨有月經失調、舌質紫暗、脈弦澀等癥狀。葉天士《葉氏醫案存真》言: “無形之邪久延必致有形，由氣入血，一定理也”，指出了當病程遷延日久，可由氣分延及血絡，由功能性病變發展為器質性病理損害。隨著偏頭痛病程的延長，腦絡結構也更容易損傷，長期偏頭痛患者顱內腦白質損傷以及顱內梗塞灶就是腦絡結構性損傷的明證，因此對于偏頭痛病久者重在預防腦絡結構損傷[3]。

可見偏頭痛邪伏三陰，太陰氣虛、少陰虛寒、厥陰入絡，病邪潛伏層層入里，病情也逐漸加重，病機由于三陰呈遞進關系，少陰虛寒常兼太陰氣虛，厥陰入絡則兼有少陰虛寒和太陰氣虛的復雜病機，因此決定了該病具有病程長、間歇性反復發作、纏綿難愈等特點，治療也相對復雜。

3 治療原則

《吳述溫病研究·伏邪》針對伏邪為病立溫、補、托、清四法，寒溫并用，攻補兼施，標本異治，隨時進退，對偏頭痛治療亦為適用?！秴鞘鰷夭⊙芯俊し啊氛J為，伏邪的特點是感而不發和反復發作，發作時伏邪轉出于少陽，化火則傳入陽明，治療當攻邪以清法，但不可見化火過用苦寒，否則會導致正氣虛弱，正邪相爭不及而邪氣潛伏，疾病進入緩解期而遷延難愈，務必要考慮邪伏因素，治療上要托邪外出，攻補兼施、寒溫并用，使正邪反復相爭，直到邪氣完全外發、清解盡為止，疾病方能徹底治愈。托邪外出亦要掌握尺度，否則會正邪相爭太過而使癥狀加重。

《四圣心源》曰：“人之六經，三陰在里，三陽在表，寒邪傷人，同氣相感，內舍三陰。少陽之經，在二陽之內，三陰之外，內與邪遇，則相爭而病作?！逼^痛急性發作，伏邪由里出表發于少陽，正邪相爭，治療要邊清少陽、邊托伏邪，因為陽氣虛弱，用苦寒藥一清邪氣又會潛伏，疾病遷延不愈。正虛邪伏，伏于三陰，對于太陰氣虛者，正邪不爭，邪氣潛伏，治療需要注意補太陰。“見肝之病，知肝傳脾”，在本病治療中具有重要的指導意義。“冬傷于寒，春必病溫”為少陰陽虛，“冬不藏精，春必病溫”為少陰精虧，對于少陰虛寒者治療需溫補少陰；邪伏厥陰血絡，日久則痰凝血瘀，甚者毒邪內生，病程的遷延，偏頭痛可由功能性病變逐漸轉向器質性病變，所以要活血、化痰、解毒。

4 典型病案

劉某，女，62歲，2017年4月20日因右側頭面痛10 d就診：偏頭痛反復發作6年，每逢春夏季節容易加重。頭痛伴右側耳痛、咽痛、咽堵、牙痛嚴重影響睡眠，大便黏滯不暢且腹脹。急躁易怒，眠差，手掌紅、手心汗出，口苦、惡風、足冷，舌尖紅苔白膩，脈沉細短。2010年做甲狀腺癌手術，目前口服優甲樂治療，診斷偏頭痛，伏邪轉出少陽，治療給予侯氏黑散加減：菊花40 g，黃芩10 g，生牡蠣30 g，當歸10 g，川芎15 g，細辛3 g，桔梗10 g，防風10 g，生白術30 g，茯苓10 g，黨參3 g，干姜3 g，桂枝10 g，5劑水煎服，并于門診給予針刺治療1次(取穴右側太陽、率谷、頭臨泣、雙側足竅陰、中渚、外關、太沖，以疏通手足少陽經氣和頭面局部經氣)。

4月25日復診：第一天服湯藥并配合針刺后夜間疼痛已明顯減輕，服藥5劑右側偏頭痛消失，眠差緩解，右側耳痛、咽痛、牙痛均明顯緩解，以往常有胸腹走竄疼痛亦緩解。但舌尖紅苔白膩，仍覺煩躁，腹脹午后明顯，大便仍欠暢。處方: 原方加炒梔子10 g、豆豉10 g，5劑水煎服。后隨訪1年偏頭痛未再復發。

按：患者頭痛伴右側耳痛、咽痛堵、牙痛，嚴重影響睡眠，口苦、急躁易怒為正邪相爭，引動氣血上逆，少陽郁熱擾動清竅而發為偏頭痛；手掌紅為少陽化熱，肝不藏血，舌尖紅為上焦有熱；苔白膩、大便黏滯不暢，腹脹為太陰氣虛，中焦失運；手心汗出、惡風為營衛不和，亦為太陰氣虛所致；足冷、脈沉細短為少陰虛寒。2010年曾做甲狀腺癌手術，目前口服優甲樂治療。甲狀腺作為較大的分泌腺體，在調節人體內分泌中有重要作用。甲狀腺癌屬于中醫“癭瘤”范疇，其以正氣虧虛、痰濕凝聚引發，術后更是傷其精血，使得患者成為少陰精虧體質。

侯氏黑散首見于《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》：治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者。吳雄志認為頭面疾病屬少陽者均可從少陽論治，侯氏黑散可作為基礎方隨證加減。方中菊花、黃芩、牡蠣入少陽直取其病；桔梗、防風火郁發之；當歸、川芎養肝之體；桂枝、干姜、細辛散寒直達陽虛之病機；白術、茯苓、黨參補太陰之氣，全方清少陽、補太陰、溫少陰，攻補兼施，寒溫并用。

“治病必求其本”，偏頭痛從伏邪論治，抓住伏邪發于少陽、伏于三陰的核心病機，以溫、補、托、清為治療大法，處方隨癥加減，往往能收到意想不到的效果。