慢性阻塞性肺疾病穩定期的肺康復治療

王慕鵬 藺紅靜 張學麗 溫中梅

(吉林大學第一醫院呼吸科，吉林 長春 130021)

慢性阻塞性肺病(COPD)是發達國家五大死亡原因之一，在其他大多數國家也是死亡率上升的原因〔1〕。COPD被定義為一種常見的，可預防和治療的疾病，其特征為持續的呼吸癥狀和由氣道和(或)肺泡異常引起的慢性氣流受限，通常是由于暴露于有毒顆粒或氣體造成的〔2〕。吸煙是COPD發展的主要原因，但其他環境因素，如生物質燃料暴露和空氣污染也有助于COPD的形成〔3〕。除了暴露因素外，宿主的個體因素也是導致COPD的原因〔2〕。COPD不僅導致肺功能進行性下降，還會引起全身其他臟器的并發癥，常見的如心血管功能異常、骨骼肌功能障礙、骨質疏松、代謝綜合征、運動耐力下降、心理抑郁等。以往研究顯示缺乏運動在并發癥的發展中起著至關重要的作用〔4～6〕。肺康復旨在穩定或逆轉該病的病理生理學和精神病理學表現，并試圖使病人盡可能達到最佳的肺功能。目前，肺康復已成為一種推薦的標準治療方法，采取有效的康復治療可控制和緩解癥狀，優化COPD患者的肺功能〔7,8〕。

1 COPD穩定期的康復治療

COPD穩定期的康復治療目的在于預防急性發作，延緩疾病的進展，提高患者運動的耐力，改善呼吸困難的癥狀，從而減輕COPD后肺部及全身其他多個系統的并發癥。康復治療的主要措施包括健康宣教，運動訓練，呼吸肌鍛煉，心理干預，營養支持，長期氧療及無創呼吸肌輔助通氣等。

1.1健康宣教 對病人健康宣教是康復過程中非常重要的組成部分，也是容易被COPD患者忽視的部分。健康教育包括：(1)預防感染，增強抵抗力，可通過改善環境衛生，易感季節的免疫接種等來實現。(2)定期體檢，對于COPD易感及處于COPD危險因素的人群應該定期體檢。(3)加強社區家庭隨訪式管理，及時洞察患者疾病的進展。(4)尤其重視戒煙的重要性，科學合理的藥物使用，呼吸肌功能的指導鍛煉。肺的信息需求調查問卷(LINQ)包括疾病知識、藥物、自我管理、吸煙、運動和飲食6個分量表，是用于評估患者教育的實用工具〔9〕。研究顯示COPD穩定期進行健康宣教可以提高患者對疾病的認知及長期治療的信心，減少急性發作的次數〔10〕。

1.2運動療法

1.2.1耐力訓練 耐力訓練是上肢和下肢訓練的經典形式，因此頗受歡迎。大多數耐力訓練課程都是基于持續訓練的方式，長時間不間斷訓練，大部分訓練強度恒定。一項隨機對照研究的最新數據顯示，特別是在晚期COPD患者中，間歇訓練可能更受益〔11〕。與持續訓練相比，強化間歇訓練導致動態肺過度充氣的程度較低，這也是為什么它能夠顯著延長耐受訓練時間并同時降低勞力性呼吸困難程度的原因(呼吸困難在0～10分Borg量表：間隔訓練6.2 vs連續方法7.2；P=0.012)〔11〕。除了固定的自行車訓練外，步行運動也可以作為耐力訓練的一種方式(跑步機或者地板上)。在修改后的Borg量表上主觀地體驗4～6 w的運動〔12〕，已被發現是可行的、有效的和安全的。

1.2.2力量訓練 結合力量訓練的耐力訓練已經成為慢性肺功能障礙訓練療法的一個確定的基本組成部分，一項來自750例COPD患者數據的薈萃分析顯示，與單獨耐力訓練相比，結合力量訓練的耐力訓練可顯著改善生活質量〔13〕。(St George呼吸問卷：-7.44分；P=0.005，其中-4分被定義為臨床相關)和強度能力(腿力+12 kg；P<0.001)。

力量訓練強化主要強化下肢的肌肉群，因為下肢是與疾病相關的肌肉萎縮最常見的地方。有針對性的力量訓練可以通過使用力量訓練器材、自由重量或自己的體重來完成；訓練的水平強度是針對個別患者量身定做的。根據循證醫學的建議，建立肌肉力量或肌肉肥大以實現訓練單元內運動肌肉的暫時性肌肉衰竭至關重要〔14〕。

1.2.3呼吸肌訓練 使用吸氣肌肉訓練設備對呼吸肌進行特殊訓練可以增加吸氣肌肉的力量，這反過來意味著這些能夠更好地補償體力活動導致的用力急劇增加。來自32項研究的薈萃分析的匯總數據顯示：如果吸氣肌肉訓練是唯一的干預措施，它可顯著改善呼吸肌肉強度(PImax：+13 cmH2O；P<0.001)、身體表現能力(6 min步行距離+32 m；P<0.001)和勞力性呼吸困難(過渡性呼吸困難指數：+20分；P<0.001)〔15〕。

1.2.4神經肌肉電刺激 在電肌肉刺激過程中，電脈沖通過附著在皮膚上的電極傳遞，觸發下面肌肉的強烈收縮。這種訓練方法特別適用于嚴重受損或不能移動的患者。根據最近的一項薈萃分析，它可以顯著提高該亞組病人的6 min步行距離，可增加+37 m(P<0.001)〔16〕。

1.2.5全身振動訓練 振動訓練時患者站立在振動平臺上，振動刺激引起機體肌肉收縮。超過特定的振動頻率時，伸展刺激會觸發反射，導致不自主的肌肉收縮。最近的一項隨機對照研究發現，振動訓練后COPD患者平衡能力顯著提高(+36%，效應量1.04；P<0.001)〔17〕。早期的一項關于中重度COPD患者的隨機對照研究發現，除常規訓練外，6 min步行試驗中的體能訓練能力比傳統耐力和力量訓練提高了27 m(P<0.05)〔18〕。

1.3長期氧療及無創呼吸機輔助通氣 長期家庭氧療是至關重要的。為此，需要分別調整靜息、運動和夜間所需的流量。對于重度患者，無創通氣(NIV)可以在差異化的肺康復計劃中發揮作用。這需要在肺康復過程中引導個性化NIV所需的技術專業知識。在個別情況下，甚至可以在腳踏車或跑步機上訓練使用無創呼吸機的患者，并幫助他們以這種方式獲得更大的刺激。為患者制定現實目標是非常重要的。此外，培訓和激勵患者長期采取更加積極和健康的生活方式至關重要，因為日常生活中身體活動的程度對其預后至關重要。中重度COPD患者給予無創呼吸機輔助通氣優于單純給予鼻導管低流量吸氧。無創呼吸機輔助通氣可減少呼吸肌做功，減少耗氧量，改善氧合。長期家庭氧療能改善患者慢性缺氧及控制疾病的進展。

1.4心理干預 COPD患者的心理健康狀況逐漸被臨床醫生關注，主要表現為焦慮和抑郁。有研究報道焦慮和抑郁的患病率分別為32%和27%，在疾病晚期或長期使用氧療的患者中發生率更高(47%～66%)。由于恐懼回避行為，這類患者的體能表現能力通常會降低〔19〕。沒有涉及特殊的心理治療干預措施，肺康復可以減少焦慮癥狀約14%，抑郁癥狀減少約41%〔20〕。由于恐懼和恐慌對呼吸模式有不利影響，并且經常導致肺過度充氣，因此肺康復的組成部分包括專門的呼吸訓練和適當的應對策略。受監測的患者體能訓練與應對壓力訓練相結合可改善他們處理COPD的策略。

1.5營養支持 COPD患者常伴有營養不良，導致機體抵抗疾病的能力下降，不利于肌肉的康復。營養支持最好給予高能量、比例合適的營養支持。飲食以攝入蛋白質為主，脂肪、碳水化合物含量可相對較低，這可減少二氧化碳的產生。在COPD患者中，無脂肪體重的損失被認為是不良預后參數，伴隨著肌肉無力和生活質量降低〔21〕。可通過使用生物電阻抗分析評估無脂肪體重損失。有針對性的熱量食物補充可以對無脂肪物質有益，特別是在營養不良的患者中，并且可以進一步改善身體表現能力、生活質量，甚至肺功能。

對于因呼吸困難而不能進食大量主食的患者，推薦使用更頻繁的小餐。如果患者的飲食是平衡的，則不需要添加維生素或礦質。個體營養治療是治療COPD有效和被低估的干預措施，尤其是營養不良患者及體育鍛煉時。

綜上所述，COPD 穩定期肺康復治療是多學科共同參與的綜合性治療。肺康復能使穩定期COPD患者對疾病的認知及依從性提高，故健康教育是基礎，運動訓練和呼吸肌訓練可提高患者的運動耐力及生活能力，改善通氣。心理及營養干預、長期家庭氧療是肺康復的重要組成部分。