大動脈炎心臟損害中醫辨證論治闡微?

甘 可，蔡 云

(1. 江蘇省中醫院，南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029； 2. 南京中醫藥大學，南京 210023)

大動脈炎是臨床難治病，能引起多器官的損害，有較高的致殘致死率，尤其對心臟的損害是判斷預后的重要因素，對生活質量和死亡率有重要意義[1-3]。

現代醫學尚無特異性治療方案，臨床常用的激素、免疫抑制劑乃至靶向藥物都各有弊端。但是中醫學對于癥狀緩解、生活質量提高自有特色和優勢，但相關報道罕見。茲不堪淺陋，將中醫臨床證治總結如下。

1 脈痹侵心，是為病名

大動脈炎心臟損害是繼發于大動脈炎的靶器官損害疾病之一，其病名古無記載，據大動脈炎以大動脈及其分支的漸進性阻塞臨床特征，如患肢間歇性運動乏力、單側或雙側肱動脈搏動減弱等，可歸屬于“脈痹”范疇；而繼發心臟損害，多表現為心悸、胸悶胸痛等，可歸屬于“脈痹、心悸、虛勞、咳喘”等諸多門類。早在《圣濟總錄·諸痹門·心痹》[4]中明確指出：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心，是為心痹。其狀脈不通，煩則心下鼓，曝上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”?，F各教材一般多將此歸為“胸痹”(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)的描述，然而結合臨床，此論述與大動脈炎心臟損害更為契合：始發疾病為“脈痹”，而“脈痹”延及“心”則為“心痹”。我們根據前期研究，首次提出大動脈炎心臟損害的中醫病名為“脈痹侵心”。脈痹侵心者眾，以心臟損害為首發表現者亦非少數，可有短氣胸悶心痛、心悸怔忡眩暈，甚則出現胸痹乃至真心痛之危候，若日久失治，病情遷延，影響心功能而致心力衰竭等，治療較棘手，預后多不佳。

2 病因病機，自有樞要

中醫學對本病病因病機認識尚不統一，相關報道較少。根據臨床并結合現代醫學，我們認為“脈痹侵心”者，血府伏火是其宿根和首發病因，陰虧虛是其本虛之質，因熱致瘀或者瘀熱痰飲等是繼發病理因素。

2.1 血府伏火 宿根深潛

本病外現標實之癥，內顯本虛之候。邪實皆緣本虛起，如《素問·評熱病論篇》之“邪之所湊，其氣必虛”?！鹅`樞·口問第二十八》[5]云：“邪之所在，皆為不足”。不足者，稟資所欠，受之先天，責之于腎：氤氳成胎之時，陽化氣，陰成形，陰陽偏衰，或外邪侵擾，而致氣過化火，陰水難勝，伏于血府，血府者，血行之道也，血府伏火，熱滲血中，日久成毒，灼侵血府；是故腎陰不足為大動脈炎(脈痹)病理基礎；蓋心陰不足無力制火，又心為火臟，火為陽邪，同類相附，伏火徑聚心宮；再者心為血之主，亦為脈之宗，百脈歸心，血受伏火，直入心宮；伏火者，言其星星也[6]，滅而又起，息而不盡，內外合邪，即可燎原；心包亦可受邪，而成痼患。

2.2 心腎陰虧 病始之本

心腎之陰虧虛不僅是導致血府伏火之毒灼傷心宮的直接原因，也是變生他癥的根本原因。《靈樞·本神第八》[7]曰:“陰虛則無氣”。心陰不足則無以化氣，血液的循行有賴心氣的推動，若心氣不足、鼓動無力則致胸悶虛喘，氣陰不足心神失養則有虛眩不已；若陰虧甚，或伏火勢盛，妄迫氣血，上涌胸肺，可致心胸憋悶喘脹；火灼心絡、邪擾心神致心悸怔忡；伏火灼血易生瘀，伏火灼津煉液為痰，痰飲淫泆，陰血不足，心失所養，復加氣虛無力鼓動更令血行滯澀。《靈素節注類編·經解·診脈辨臟腑病證》[8]：“心氣不足，血脈痹結，故引背而痛”。同時各種藥物如糖皮質激素的長期使用易使血液高凝狀態，此為藥毒致瘀；血府已為伏火所傷，痰瘀也因伏火藥毒所生，痰瘀膠著，結于血道，遷延日久，壅塞不暢，心脈阻滯、血瘀氣滯則可為胸痹心痛，甚則真心痛；血不利則為水，瘀血阻滯氣脈血道，氣化不利，津液輸布受阻，停而留滯變生水濕，聚而為飲，水瘀互結，瘀熱交搏，或病邪久羈，陰陽并損，心腎陽微，下溢肌膚則肢腫如泥，上凌心肺則喘咳悶悸，久則心脹乃至心衰，可有昏睡譫妄、虛煩暓惑、手撒肢涼、脈微欲絕等危候。

因此，脈痹侵心、血府伏火是其宿根，病位在心腎，病性本虛標實。本虛主要是心腎陰虧，標實有熱毒、瘀血、氣滯、痰濁水飲，每多相兼，病機復雜。

3 施治循法，爰有殊功

現代醫學臨床治療本病主要以對癥支持為主，并沒有針對性的治療方案。糖皮質激素依舊是目前主要的治療藥物，但超過半數患者難以緩解，需聯用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環磷酰胺及硫唑嘌呤等。新近的靶向藥物如TNF抑制劑仍缺乏高等級的臨床證據[9]。而中醫對本病臨床癥狀的緩解和生活質量的提高自有特點。

3.1 謹守病機，方隨機出

本病以心腎陰虛為本，則主以四甲復脈湯，即三甲復脈湯加炮山甲(3～6 g研末沖服)，赤白芍需重用以通痹。

3.2 伏火難息，治以殊法

概而言之，諸火熱主之以清，然血府伏火需主以清解勻散，因伏火深潛血府，與痰濁瘀血螯合膠著，猶如殘灰宿火，須得撥開焰罩，不久自息[10]。宗丹波之言，而當勻散，勻散者勻氣宣達舒散也，勻散以生川芎、生香附等，清解以生山梔、天冬，尤以炒甘草為佳。

3.3 證素辨治，執簡馭繁

由于本病病機繁復，證情錯綜，臨床除緊扣“心腎陰虛之質”與“血府伏火之宿根”，還行證素[11-12]辨治，方可執簡馭繁、靈活進退。本病常見證素及相應治法方藥總結如下。

3.3.1 心火亢盛，可見心煩、失眠、面赤、口舌生瘡，或有頭痛、便秘溲黃赤澀，舌紅、絳、脈滑數，以《癥因脈治》導赤各半湯[13]加減清解心火，藥用黃連、炒甘草、生地、山梔、麥冬、犀角(以水牛角代)等。

3.3.2 心氣虛，見心慌胸悶氣短，頭昏乏力，動則尤甚，面無華，脈細弱，常用《證治準繩》加味五痹湯[14]進退補益心氣，藥用人參、茯苓、當歸、白芍、川芎、五味子、生白術、細辛、甘草。如氣虛甚以生黃芪20～30 g漸增至百克，加佛手3～6 g可免礙中之虞。

3.3.3 心脈瘀阻，可見心胸疼痛，面唇色暗，舌有紫氣瘀斑，可有胸悶、頭暈、乏力、汗出等，脈澀、弦，以《普濟方》桃仁蘇木湯[15]出入以活血化瘀，藥用紅花、當歸、桃仁、蘇木、香附、赤芍、丹參等；心脈瘀而見虛者，尤宜竹節參量少效弱，一般皆20 g；若瘀血甚而心痛者，以龍血竭與浙貝1∶3研末服，0.6～0.9 g，每日4次；瘀熱互結者加茜草、紫草涼血散瘀。

3.3.4 水飲凌心，多為心衰急作，見氣喘短息難臥，肢腫尿少納差，又可見虛煩燥擾喜涼，脈細弦勁，以四苓散合葶藶大棗瀉肺湯泄熱行水，可加菝葜，重用茯苓、豬苓，亦可以大劑益母草合通草煎湯代水，再煮它藥，去滓濃縮，減少液體攝入量，減輕心臟負荷，或加生附子1～2 g(無需先煎)以化氣利水；其中，又要分別陰水陽水之不同，腫晝劇夜平者為陽水，加人參、白芍、桑白皮、橘皮；夜劇晝平者為陰水，加車前子、茯苓、生地、桑白皮、石斛、薏苡仁。病久見形寒肢冷、唇甲青紫、舌青紫、苔白脈沉弱，以真武湯；若四末逆冷，脈如絲線甚或無脈，可給予四逆輩；還有患者出現下肢色暗硬腫如石，此瘀水互結，需用地鱉蟲、蘇木、川牛膝。

3.4 藥證同參，有的放矢

用藥精準是療效的保證。辨治尤需落于細微，治療方能絲絲入扣。除了上述“脈痹侵心”的基本證素之外，臨床也有其他兼夾證素及證治尤需注意，如急性加重期見虛火亢盛用紫珠葉、秦艽、青蒿；若熱毒壅盛可與五味消毒飲加扛板歸。至于養陰選用褚實子、百合、生玉竹等清滋不斂邪之品；陰虛夾濕者以忍冬葉，也可豬殃殃60～100 g，可煎湯代水，鮮品絞汁尤佳，放膽用之，清利而不傷胃；心虛動悸總以生脈飲加磁石為主，但見舌黃膩徑用黃連溫膽湯；心悸而氣上沖者多加降香檀香，理氣降沖，少用桂枝或易沉香，免耗傷氣陰，還可加龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮定悸；若因痰熱而胸悶悸動常給予小陷胸湯類；化痰通絡用石菖蒲、郁金、遠志芳透心竅。其他如現代藥理證實有免疫調節作用的雷公藤10 g，或穿山龍30～50 g也可酌情使用，注意藥物的毒副作用，如肝腎心臟損害等，具體參考現代中藥藥理毒理研究，此不贅述，盡量免受藥毒。

由于大動脈炎的宿根為血府伏熱，最易傷津，日久成毒，復又耗氣，氣陰難復，故益氣養陰貫穿治療始終。益氣要防助火生熱，滋陰又要防助痰生濕。凡脈痹及心者用藥總以清滋涼潤為主，少用溫熱辛燥，免助火傷津耗氣動風。清滋涼潤之品不僅可御解伏火之毒，亦可借伏火之熱性而免滋膩生濕，不同于厚膩滋填之隊，礙壅中焦，不得暢運，亦不若極苦性寒之藥，雖可強壓一時之火，得一時之快，而更傷孱弱之根基，直損臟腑陽氣，陽氣虛損而伏火難息，錯綜復雜，橫生他癥，皆與病無益。

臨床各證素往往相互夾雜，虛實相兼。在治療時除強調“急則治標，緩則治本”，一定不忘扶正與祛邪共施，因陰為心之體，氣為心之用，即使在急性加重期也尤要顧護氣陰。

同時本病病程日久，纏綿遷延，久服中西藥物難免脾胃受累。脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃氣一敗百藥難施；臨床一定要注意顧護脾胃，攻伐之藥中病即止。值得注意的是，脈痹侵心會出現惡性心律失常、心肌梗死、主動脈夾層等危急重癥，必須重視現代醫學的明確診斷和急診措置，如PCI、CABG等，中西互參，各取所長。

4 生活調攝 尤宜重視

現代醫學的規范治療是控制疾病進展的主要方法。傳統中醫學向來注意生活方式，如食物與導引功法等運動對疾病的影響。針對本病病機，中醫學認為，飲食要提倡清涼淡潤諸如萊菔、薯蕷、甘藍、紫薯、荸薺、枸杞苗葉、菊花苗葉、桑葚、藍莓、海蜇、甲魚等，而酒酪、臭惡、腥膻之蔥蒜韭薤、河海江鮮等尤非所宜。傳統認為，瓜果性溫者如芒果、榴蓮、桂圓、鳳梨、菠蘿、草莓等也需謹慎。凡動風、動血、生濕、助熱、傷津、滯氣之物皆非所宜。國外最新研究也證實，不同食物對免疫相關疾病有重要影響[16]，可有所借鑒。同時中醫學認為，傳統功法導引術對于臟腑功能的調理也有裨益，不少導引功法都有專注于心系的部分，如八段錦中的第五式，六字訣中的“呵字訣”等都值得重視。但這些都需要進一步的研究，以明確其效應機制[17-18]。同時，良好的心態、規律的起居等都要注意。

綜上，本病目前臨床治療棘手，無論是現代醫學還是中醫學都有待進一步的深入研究。中醫臨證需辨清病機，厘清證素，規范用藥，并注意平時綜合調攝，方可取得較好的療效。