陳煒主任辨治慢性咳嗽經驗探析

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038； 2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031

咳嗽是機體清除呼吸道分泌物及有害因子的防御反射，是呼吸系統常見的臨床表現。但頻繁的咳嗽卻會嚴重影響生活和工作。臨床上根據咳嗽的病程分為：急性、亞急性和慢性咳嗽。慢性咳嗽指病程超過8 周，胸部X 線檢查未見異常，因臨床上對其病因診斷的不明確性，治療無針對性，給患者帶來嚴重的經濟負擔。我國《咳嗽的診斷及治療指南(2015)》提出中醫藥治療咳嗽的相關內容[1]，表明中醫藥在治療慢性咳嗽有巨大作用。陳煒，主任醫師，為國家第五批名老中醫藥繼承人，從事臨床及教學多年，擅長運用中醫藥治療慢性呼吸系統疾病，在慢性咳嗽的診治方面成效顯著，在跟師學習的過程中，受益頗多，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫學將慢性咳嗽歸屬于“頑咳”、“久嗽”等范疇，病程較長，病因復雜。《黃帝內經》記載“皮毛先受邪氣……從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳。”“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”闡述了咳嗽因感受外邪而發病，病位不僅僅在肺，可涉及五臟六腑，五臟六腑感邪，功能失調影響于肺均可令人咳。明·張景岳執簡馭繁將咳嗽分為“外感、內傷”兩大類，肺為“華蓋”，外邪侵襲人體，肺先受之，肺失宣降，發為咳嗽。內傷咳嗽因飲食、情志失調或其他臟腑功能失常涉及于肺致肺功能失常。故咳嗽無論是外感六淫還是臟腑功能失調均致肺氣宣發肅降無權，肺氣上逆所致。

2 陳煒主任對慢性咳嗽的認識

陳師根據多年臨床經驗認為，慢性咳嗽因其病程較長，病情纏綿難愈，應多從內傷入手，認為風、痰、瘀乃導致慢性咳嗽反復發作的根本。

2.1 因風致咳 慢性咳嗽遷延難治，與風邪息息相關，因風乃六淫之首，為百病之長，可作為單一的致病因素，亦可兼雜它邪，風包括外風、內風。并認為慢性咳嗽主要與外風致病有關，因肺主皮毛，最易受外風侵襲，另肺居高位，風邪致病上先受之。如①張仲景《金匱要略》亦云“風舍于肺、其人則咳”，②劉完素提出“風、寒、暑、濕、燥、火”皆令人咳，③清·王旭高《西溪書屋夜話錄》云:“凡人必先有內風而后召外風，亦有外風引動內風者。”④清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰“風邪襲人、不論何處感受，必內歸于肺”。慢性咳嗽臨床常可見干咳或少痰，咽干、咽癢等癥，且常易反復。“風盛則攣急”,故臨床可見陣咳，嗆咳，甚有聞刺激后有難以抑制性的劇咳、痙攣性咳嗽。

2.2 因痰作咳 慢性咳嗽纏綿難愈的主要原因是“痰飲內伏為患”，痰飲的生成與運行與肺脾腎三臟密切相關，肺為水之上源，能通調水道，通調功能失常，津液不布，則聚為痰飲；脾主運化，運化失常，則水濕內生，凝聚成痰；腎為水之下源，腎陽不足，不能蒸化水液，化生痰飲。痰飲內阻肺絡，氣機失調，肺宣降功能失常，則久咳不愈。痰邪作咳可見寒痰、熱痰之分，陳主任認為慢性咳嗽多以寒痰為主，臨證觀察若患者咳嗽日久伴咳痰清稀量多，伴有畏寒肢冷，此乃因飲伏于肺所致。正如張仲景《金匱要略》云“久咳數歲……其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家”。陳師在治療因痰作咳的患者中，秉持“ 病痰飲者當以溫藥和之”的原則，多用溫化之品，每每療效顯著。

2.3 因瘀作咳 肺主一身之氣，氣機調暢，氣血運行正常，久咳傷肺，肺失宣降，氣機失調，則氣血運行不暢而致瘀血；久咳損傷肺絡，血出則瘀，如《素問·咳論》云:“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。”表明了咳嗽與瘀血密切相關；肺為華蓋，易受寒邪侵襲，血得寒則凝，故易見舌下脈絡瘀紫；邪郁久化熱，熱灼津液，津液粘稠運行不暢則瘀血生成。瘀阻肺絡，肺失宣降，故久咳難愈，另外，肺氣出入升降失常，則津液輸布不調，易聚痰濕，痰濕與瘀血互結，反過來阻止肺絡，肺氣上逆則咳嗽不止。清·唐宗海《血證論》云“蓋人身氣道，不可有壅滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳……由瘀血使然，但去瘀血，痰飲自消。”表明在慢性咳嗽中成瘀血能令人咳，瘀去痰飲、咳嗽自消。

3 辨治經驗

3.1 從風治咳 肺為嬌臟，易受外邪侵入，“風為百病之長”，若祛風不得法，邪易留戀久稽不去。陳師秉持“治上焦如羽，非輕不舉”的治療思想。外感風邪，首辨風溫、風寒、風燥。陳師認為，臨床上患者多因感冒后咳嗽就醫，而感染后咳嗽多因風熱邪氣未除而郁痹于肺所致，清·吳東旸《醫學求是》亦有記載“溫病由冬時傷其寒水蟄藏之令氣……因循誤治,木火不熄而傷肺金, 致成咳證。”葉天士《溫熱論》云“溫邪上受,首先犯肺。”表明肺易受風溫之邪侵擾，肺失清肅，肺氣上逆故見咳嗽，熱邪灼津則少痰，咽干、咽癢，甚則咽痛不適。宜疏散風熱，宣肺止咳，方選桑菊飲、銀翹散。陳師喜用桑葉、菊花、金銀花、薄荷疏散風熱，咽痛者加用射干、木蝴蝶、板藍根、蘆根清熱解毒利咽。《本草綱目》認為射干為“治喉痹咽痛之要藥”，每藥到癥解。肺與大腸相表里，臨床上多見風溫咳嗽者大便干結難解，陳師好加牛蒡子，取其性偏滑利，能潤腸通便，并且“味苦能清火”、“辛能散風”，現代藥理發現牛蒡子對肺炎鏈球菌有顯著的抗菌作用[2]。徐志瑛教授認為“因風而咳、因風而癢”[3]，陳師對于咽癢患者喜用蟬衣、僵蠶，取蟬衣“藥輕則浮”之性，易達肺臟。如《本草經疏》曰: “氣味俱薄者可升可降。” 陳修園稱其“得金氣最全，金能制風”，乃風咳之要藥，現代藥理研究發現蟬衣有很好的抗過敏作用。僵蠶散外風，亦能祛能風，歸肺、肝、胃經，慢性咳嗽者久病不愈，情志失調，易郁而化火，僵蠶有清肝熱、散外風，一藥多用。

對于風寒咳嗽者，癥見咳嗽、咳痰，痰色白稀，畏寒，舌質淡白，宜疏風散邪，溫肺止咳，方選杏蘇散。陳師臨床常用荊芥、防風、麻黃、杏仁、紫蘇葉，部分患者咳劇時有明顯氣喘癥狀，陳師往往在止咳化痰藥中加少許平喘藥物，如桑白皮、枇杷葉，對于肺熱者效果更佳。燥邪犯肺，肺失清肅，可見口干、咽干、痰難咳出，甚則痰中帶血，治療上予以滋陰潤燥，陳師選用沙參、麥冬，天冬、紫苑、款冬花等。紫苑與款冬花擅同用，前者重在祛痰，后者偏于止咳，二者合用，加強宣肺潤肺、止咳祛痰之效。天冬、麥冬合用，既能滋肺陰、潤肺燥、清肺熱，又能清胃熱，生津止渴。

陳師在治療因風導致的咳嗽時，同時也兼顧內風，因風邪犯肺，久病不愈，由表入里深伏于絡中，故見咳嗽纏綿難愈。葉天士云“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏通逐邪”。故臨床上治療慢性咳嗽時陳師在外散風邪的基礎上，加上搜風入絡的蟲類藥如僵蠶、地龍、全蝎、蟬蛻等息風散結藥，每每收效迅速。另外，對于久咳氣虛之人，加少許斂肺止咳之藥如訶子、五味子，效果尚可。

3.2 從痰治咳 肺主“通調水道”，功能失調，則水液輸布障礙，醞釀痰濕痰濁內阻肺絡，氣機不暢，故見咳嗽，咳痰。痰濕為陰邪，其性重濁，其性黏滯，纏綿難愈。劉完素《河間六書》云“咳嗽者，治痰為先”。陳師秉持“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而行。”臨床上尤其重視調氣藥物的使用，根據兼癥及病位的不同選擇不同藥物，如：心胸滿悶不舒者，常用瓜蔞寬胸散結，蘇葉寬中理氣；雙側脅肋部脹痛，情志抑郁，喜嘆息者，加入郁金、柴胡、白芍，柴胡與白芍每每合用，取柴胡疏肝解郁之效，使肝氣調達，白芍揉肝緩急之力；心胸疼痛者，常用延胡索活血行氣止痛。對于化痰，首辨寒熱，陳師認為慢性咳嗽多以寒痰為主，在治療因痰作咳的患者中，喜用溫化之品，因肺為嬌臟，喜溫而惡寒，仲景云“ 病痰飲者當以溫藥和之”，因溫肺可以散寒、祛痰、化飲。故在臨證施治時，常以培補陽氣，溫肺化飲之劑，陳師善用蘇子、白芥子、干姜、細辛等溫肺散寒，對于脾虛者固護脾胃，加用茯苓、半夏、陳皮等健脾化濕，其效甚佳，多受病人稱贊。對于好食肥甘厚味之品，形體肥胖者，多郁久化熱，見咳吐黃痰，質稠黏，陳師選用魚腥草、黃芩、川貝、瓜蔞、桔梗，魚腥草用量較大，多為20 g，促進痰液的排出，《本草經疏》稱其為“治痰熱壅肺，發為肺癰吐膿血之要藥”。

3.3 從瘀治咳 肺主治節，朝百脈，能助心行血，治理調節功能失常，則氣血運行不暢而致瘀血，瘀血阻滯肺絡，則氣機不暢，津液不布，痰液自生，痰瘀互結，形成惡性循環。在慢性咳嗽的治療過程中，歷代醫家多以止咳降氣化痰為主，陳師認為因肺乃多氣多血之臟，故在治療過程中應輔以活血通絡逐瘀之藥。靈活運用桃仁、紫苑、當歸、川芎、丹參等化瘀之品。桃仁不僅有活血祛瘀的作用，而且能夠止咳平喘，《本草綱目》云:“ 瘀血血閉……止咳逆上氣,消心下堅硬……治血結。” 動物研究發現杏仁中含有的苦杏仁甙有抗感染的功效，能夠改善局部血供，促進炎因子的吸收[4]。當歸補血活血，使其補而不滯，“破瘀血而不傷新血” 。

4 病案舉例

張某，女，34 歲，反復咳嗽3 月。患者訴3 月前感冒痊愈后出現咳嗽、咳痰，咳吐黃色濃痰，晨起痰多，咽癢不適，無咽痛，時有胸悶，睡眠欠佳，飲食一般，大便干結，舌紅苔黃膩，脈滑。既往體健，無基礎疾病，無不良嗜好。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。輔檢：胸部CT 未見明顯異常。中醫辨證為風邪犯肺，痰熱阻肺。治則：疏散風邪、清熱化痰。處方：桑葉10 g，蘇葉10 g，牛蒡子10 g，枇杷葉20 g，魚腥草20 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，蘆根10 g，當歸10 g，地龍10 g，甘草6 g。7 劑，每日一劑，水煎服，早晚服用。二診時，咳痰較前明顯減輕，量少，痰液變稀，大便易解，睡眠欠佳，上方加酸棗仁10 g，遠志10 g，7 劑。三診時，癥狀明顯減輕，偶有少許咳嗽，不影響作息，未予以用藥，后隨訪癥狀消失。

按：患者感冒后出現咳嗽，因熱邪未除，流連于肺，肺失宣降，熱灼津液，故見咳嗽、咳痰，復感風邪，癥見咽部不適，故治療上予以疏風散邪、清熱化痰，桑葉、蘇葉疏散風熱，僵蠶、蟬蛻增強解表之力，同時予以抗過敏，緩解咽部不適，蘆根清熱瀉火，除煩生津止渴。枇杷葉、魚腥草清熱祛痰，肺與大腸相表里，牛蒡子不僅解表邪，同時使肺熱從大便而解，患者病程較長，加用地龍引藥入絡，清除伏邪，佐以當歸活血化瘀，甘草調和諸藥。全方體現了治療慢性咳嗽從風、痰、瘀的治療思想。