“舌苔”源流考?

杜 松，劉寨華，于 崢，張華敏

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

對名詞術語的發展演變過程的考證，可從一個側面了解整個理論的發展軌跡。舌苔是舌診理論重要名詞術語之一。舌苔指舌面上的一層苔狀物。正常舌面上均有一層薄白苔，由胃氣所生。觀察其變化，可以判斷病變的性質、病位的淺深、正邪的消長、津液的存亡，是舌診的重要內容之一。本文試針對舌診中“舌苔”一詞的源流進行考證，以明確其發展演變及其對于舌診理論發展的影響。

1 規范名

漢文名：舌苔。英文名：Fur。注釋：舌面上的一層苔狀物，由胃氣所生。望舌苔主要包括苔質與苔色兩個方面。

2 定名依據

2.1 “舌胎”與“舌苔”之首見

有關對舌苔的診察內容，最早出現在張仲景的《傷寒論》中。《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》中有“舌上白胎”[1]55的記載，當時稱之為“舌胎。”張石頑在《傷寒緒論·卷上·辨舌》中也稱“舌胎”，并認為是“邪氣結里，若有所懷，故謂之胎”[2]703。在“舌苔”這一名詞出現以前，歷代多以“舌胎”“舌上胎”“苔垢”等描述舌苔。隨著舌診理論的不斷發展，“舌苔”一詞最早出現在明·盧之頤的《痎瘧論疏》[3]296中。

2.2 “舌苔”的名詞術語演變

一是從字面意義上看，“舌苔”經歷了從“舌胎”向“舌苔”的演變過程。張仲景首提“舌胎”，從臨證應用的角度對《內經》的舌診理論內容進行了完善和補充。后世醫家多據此而將“舌胎”診察作為“舌診”的主要診法內容之一。19世紀末之前的歷代著作中均稱“舌胎”。據考，代表性的有診法著作如《四診抉微》[4]22《脈貫》[5]296等，望診專著如《望診遵經》[6]62等，舌診專著如《敖氏傷寒金鏡錄》[7]1《傷寒舌鑒》[8]1，其他綜合類著作及傷寒類著作如《醫學心悟》[9]61《傷寒論綱目》[10]239《傷寒緒論》[2]703等。自《溫病條辨》[11](1798)《醫門補要》[12]10(1883)之后，一些溫病類著作如《醫原》[13]45《溫熱逢源》[14]《中西溫熱串解》[15]80則出現了“舌苔”這一名詞。其中，《中西溫熱串解》還專門對此進行了解釋：“舌之有胎，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之胎，胃蒸脾濕上潮而生，故曰胎。”此外同時期的《形色外診簡摩》[16]80，之后的《辨舌指南》[17]1《舌診問答》[18]1161等均用“舌苔。”“舌胎”向“舌苔”的演變，說明隨著舌診理論的發展，名詞術語經歷了字面含義、概念內涵、臨床意義等各種不同的演變過程。

二是從診“舌苔”的臨床意義上來說，“舌苔”的術語演變也經歷了舌質舌苔雜合描述和準確分別論述舌質、舌苔的過程。如早期的舌診著作《敖氏傷寒金鏡錄》中論述里黑舌說：“舌見紅色，內有干硬黑色，形如小長舌有刺者。[7]20”這里的干硬黑色，事實上指的是舌苔而不是舌色。《傷寒舌鑒》中則首次將舌苔和舌質明確分開論述，并且補充了張仲景舌診之不足：“嘗讀張仲景書。止言舌白、胎滑，并無黃、黑、刺、裂。至《金鏡錄》始集三十六圖，逮后《觀舌心法》廣至一百三十七。[8]1”至《四診抉微》仍存在舌苔舌質混淆的現象，如論灰色舌，“《正義》云：灰色即黑苔之輕者也，與黑同治，兼有表者，雙解散”[4]29，事實上也指的是舌苔色而非舌色。周學海在《形色外診簡摩》中對“舌苔舌質”進行了辨析：“前人之論舌診詳矣，而只論舌苔，不論舌質，非不論舌質也，混苔與質而不分也。”[16]80特別強調了二者的不同和區分的重要性。民國以后的著作中，則對舌苔、舌質進行了詳細的區分，代表性的著作如《增訂中國診斷學綱要》[19]18《診斷大綱》[19]92等。《診斷大綱》中，舌診內容包括白苔舌、黃苔舌、黑苔舌、灰苔舌、紅舌、紫舌、霉醬舌、藍色舌，其中前4種指舌苔，后4種指舌色，內容清晰。之后的《中醫診斷學》教材將其進一步完善豐富，診“舌苔”內容包括“苔色”“苔質”“舌苔真假”“染苔”等，內容更加豐富完善。

早期的舌苔內容非常豐富，但多與舌質混雜在一起，需要詳細辨別。且長期以來，醫家重舌苔而輕舌質，隨著舌診理論的不斷豐富和發展，舌質與舌苔的不同診病意義被逐漸區分開。傅松元的《舌胎統志》補前人之辨舌，創雜癥辨舌之新路，改前人以苔色分門而立舌色分門，改變了以往醫家重舌苔而輕舌色的思路，確立舌為本、苔為標之立論，這也基本上奠定了現代中醫舌診理論的基礎。現代舌診理論認為，察舌苔主要是察其顏色、厚薄、榮枯、形態及分布，診察時需注意因食物或藥物染色造成的假象，也是這一名詞術語如今的準確內涵。

2.3 “舌苔”的規范用名

全國科學技術名詞審定委員會審定公布的《中醫藥學名詞》[20]66以及中國中醫藥出版社的《中醫藥常用名詞術語辭典》[21]134和辭書類著作《中醫大辭典》[22]624，均以“舌苔”作為規范名，已廣泛應用于中醫藥學文獻的標引和檢索的《中國中醫藥學主題詞表》[35]II-767，并以“舌苔”作為正式主題詞。現代有代表性的教材如《中醫診斷學》[23]216等也以“舌苔”作為規范名，說明“舌苔”這一名詞的規范名已成為共識。

3 源流考釋

舌苔，早期著作中均稱“舌胎”，是中醫舌診法的主要內容之一。“舌苔”的診察標志著自《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)而逐漸發展完善的舌診理論更加貼近臨床，在臨床診療中具有重要作用。

先秦兩漢時期的舌診理論中，對于“舌苔”的診察內容描述模糊，“舌苔”并沒有得到足夠的關注。《內經》中的舌診理論，重點在于對于舌解剖學的認識、舌與經絡的聯系、舌的生理功能和疾病狀態描述等，對于診斷舌苔內容沒有明確記載。但如《素問·刺熱篇》[25]188：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱。”這里所說的“舌上黃”，實際上指的就是苔色黃，說明當時對于舌苔的診察已經初見萌芽。

“舌胎”的診察內容首見于張仲景的《傷寒雜病論》，其中舌診大部分內容分散于《傷寒論》的“太陽病”篇和“陽明病”篇中，具體可歸納為舌質、舌苔和舌味覺三類。其內容較《內經》有明顯發展，特別是對于“舌胎”的診察內容為張仲景首創。《傷寒論·太陽病》有：“臟結，舌上白胎滑者，難治。[1]55”“舌胎”后來發展為“舌苔”，再后來舌苔發展為舌上苔垢的統稱，成為舌診學的一個專用名詞。

隋唐時期，《中藏經》《脈經》等著作雖舌診內容較之前有了一定的發展，對于舌的觀察也拓寬到觀察舌色、舌質、舌態等多個方面，但并未涉及舌苔。葛洪所著的《肘后備急方·治傷寒時氣瘟病方第十三》有“若病人齒無色，舌上白”[26]45；巢元方的《諸病源候論》對于舌色(包括苔色)也有多種描述，如舌上白、舌上黃、舌上白黃、舌焦黑等，但其中并無“舌苔”一詞出現。事實上，其中有很多內容是包括對于舌苔的診察的，如《諸病源候論·五色黃候》[27]296曰：“舌下白垢生，其人身熱發黑黃，視其唇黑眼黃，舌下脈黑者是。”《備急千金要方》中專門有《舌論》一章，但其中并沒有有關舌苔的論述，說明這一時期雖然出現了一些舌苔診病的記載，但是對舌苔和舌質的診察仍然混雜在一起，沒有明確區分，也未得到足夠的重視。

金元時期，舌苔的理論有了明顯的發展。成無己的《傷寒明理論》專列“舌上胎”一篇[24]94。其中對于舌胎的形成、在疾病過程中的變化，以及對疾病診斷的意義有明確的描述：“傷寒三四日已后，舌上有膜，白滑如苔，甚者或燥或澀，或黃或黑，是數者，熱氣淺深之謂也。邪氣在表者，舌上即無苔，及邪氣傳里，津液結搏，則舌上生苔也。寒邪初傳，未全成熱，或在半表，或在半里，或邪氣客于胸中者，皆舌上苔白而滑也。”可以算是出現最早的論舌苔專篇。

元代的《敖氏傷寒金鏡錄》可以稱作是舌診發展過程中承前啟后、獨創的第一之作，書中設有專篇論述白苔舌、黃苔舌、尖白根黑舌、白苔黑點舌、灰苔黑暈舌、白苔邊黃舌、黃心舌等。所涉及到的舌苔色有白、黑、焦黃、灰黑、黃白、灰等，舌苔質有滑、潤、燥、膩、腐、起瓣。但是在篇中，對舌苔和舌質的顏色的描述比較模糊，如在第二十·微黃舌中，談到“舌見微黃色者，表證未罷。”看似指的是舌色微黃，但在介按中又提到“黃苔薄滑者，是邪初入里。表證未罷。”由此可知，上文所指的微黃是對舌苔的描述。又如第二十一·黃心舌中，論述“舌有黃心色者。必初白苔而變黃色也。”也是未能將舌色和舌苔色明確分開論述，諸如此類的論述在篇中頗多，確實說明當時雖然開辟了辨舌用藥的新方法，但是在很多理論方面還不夠完善，有待于后世的進一步充實和補充。

明清時期是舌診理論成熟和發展的重要時期。這一時期，不論舌診專著或綜合醫著中的舌診專篇，都對“舌苔”進行了詳細論述。《景岳全書·卷之七·須集·傷寒典(上)》中“舌色辨”一章：“舌為心之官，本紅而澤，凡傷寒三四日以后，舌上有苔，必自潤而燥，自滑而澀，由白而黃，由黃而黑，甚至焦干，或生芒刺，是皆邪熱內傳，由淺入深之證也。故凡邪氣在表，舌則無苔，及其傳里，則津液干燥而舌苔生矣。”[28]68雖言舌色，但實際上指的是舌苔之色，其內容宗《傷寒明理論》，對苔色、苔質、舌苔變化的臨床意義均有涉及，并提出了根據舌苔變化來指導臨床用藥。《石室秘箓》中的“傷寒辨舌秘法”，主要是分辨邪熱病變在舌苔上的反映。無論其為輕重虛實，或挾濕，或傷津，都可從舌苔的種種變化進行觀察。《筆花醫鏡》中提出了舌之分部主病說，內容與《證治準繩》相類似。《醫原》中的“雜病舌苔辨證篇”“溫熱辨舌心法”，從舌之所以生苔的機理，以及風寒暑濕燥火諸病變于舌苔的反映作了深入分析。

診法專著中，《四診訣微》以單篇專論述舌診，重舌胎而輕舌色，著重從舌胎的厚薄、潤燥來判斷津液的盛衰，且按《傷寒舌鑒》以胎色分門，白胎舌、黃胎舌、黑胎舌、霉醬色苔舌、藍色舌、灰色舌、紅色舌、紫色舌，不同的是將藍色苔舌改為藍色舌，內容也更為具體全面。但其中的灰色舌實為舌苔色而非舌質。汪宏在《望診遵經》中對望舌內容的歸納可謂簡明扼要，并提出了5個方面，即形容、氣色、胎垢、津液和部位，其中望舌之胎垢，包括舌胎之厚薄、顏色、舌胎之變化等，以判斷疾病的轉歸變化。

周學海所著《形色外診簡摩》的舌診內容非常豐富，其中“舌質舌苔辨” “舌苔有根無根辨”“黑苔的分析”非常獨到，論述非常詳盡，對舌苔理論的發展有重要意義。其中對舌苔和舌色進行了比較清晰的區分，如“至論顏色，黃苔胃經，黑苔脾經，紅苔膽經，紫紅苔腎經等。按：苔無紅色，是舌質也。前人皆苔質不分，今特辨之如下”。

值得一提的是，在周學海所著的《重訂診家直訣》和《形色外診簡摩》中，均寫做“舌苔”而非“舌胎”，說明在溫病學說發展的同時也促進了舌診理論的發展，體現出了當時已經出現的“舌胎”向“舌苔”一詞轉變的趨勢。如《重訂診家直訣·卷下·外診撮要》：“外診繁矣以面色、目色、舌苔三者為大綱。茲撮其有關生死要診者著于篇，欲睹其詳，有拙著《外診簡摩》在”。

舌診專著中，《傷寒舌鑒》首次將舌苔和舌質明確分開論述。傅松元的《舌胎統志》，把舌分為枯白舌、淡白舌、淡紅舌、正紅舌、絳色舌，紫色舌、青色舌、黑色舌8種。書中一改前人以苔色而立舌色分門，改變了以往醫家重舌苔而輕舌色的思路，確立舌為本、苔為標之立論，創立了現代舌診理論的基礎。劉恒瑞之《察舌辨證新法》，論述白、黃、黑3種舌苔及辨舌苔變換、真退、假退等，并加入現代醫學理論解釋舌苔生成原理。以上著作均詳細地記載了觀舌苔診病的方法和臨床意義，對舌診理論的發展也進行了補充。

溫病學說的發展也極大地促進了舌診理論的發展。對于舌苔理論和診察，溫病學家們提出了更多創建。如葉天士創造性地使用驗舌的輔助方法，如“捫”“擦”“問”等，用布拭冷薄荷水揩苔、以手捫舌等觀察舌質的潤燥等情況。有學者認為，正是葉天士的“地、津”之說，可能導致此后大量醫書從中“舌胎”’向“舌苔”字形之轉化。[30]早期的溫病著作中，如吳又可之“溫疫論”，仍作“舌胎”，吳鞠通的《溫病條辨》中，則寫作“舌苔。”而至清末民國，“舌苔”之用亦逐漸代替了“舌胎”，如石壽棠之《醫原》[13]45云: “舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生。”他說：“若夫有病，則舌必見苔，病藏于中，苔顯于外，確鑿可憑，毫厘不爽，醫家把握首賴乎！此是不可以不辨”，說明他對于舌苔診斷的重視。此外對舌苔的色、質、臨證變化等均有非常詳細的論述。而且同樣以燥濕為綱，論述舌苔之象以及舌苔變化在疾病進程中的意義。其他如《醫門補要》[12]10(1883)《溫熱逢源》[14](1900)《中西溫熱串解》[15]80(1921)等均作“舌苔”，標志著“舌苔”作為標準名詞術語開始被廣泛統一使用。

民國之后的著作中，對舌苔的論述逐漸深入，對舌苔這一名詞術語的使用也逐漸規范。《舌診問答》《察舌辨證新法》等，均作“舌苔。”《診斷大綱》《國醫舌診學》等亦從之。現代有關著作中也均以“舌苔”作為規范名，如《中醫診斷學》[23]254《中醫藥常用名詞術語辭典》[21]134《中國中醫藥學主題詞表》[35]II-767《中醫大辭典》[22]624《中醫藥學名詞》[20]66等。如《中醫藥常用名詞術語辭典》[21]134：“舌苔又名舌垢。指舌面上的一層苔狀物。由胃氣所生。望舌苔，主要觀察其顏色、津液、厚薄、形狀和分布等方面的變化，以了解病邪的性質和深淺、胃氣及津液的存亡等。同時要注意由食物或藥物造成的染苔。”《中醫大辭典》：“舌苔，也稱舌垢。指舌面上的一層苔狀物。觀察舌苔的變化，有助于了解病邪的性質和淺深、津液的存亡，是舌診重要內容之一。正常舌面上均有白色薄苔，由胃氣所生。病理的舌苔，則因病邪外侵或內有停痰食積所致。診察舌苔，主要從顏色、津液、厚薄、形狀和分布等方面的變化，并須結合舌質來分析，同時要注意由食物或藥物染色造成的假象。”[22]624

總之，“舌苔”作為舌診名詞之一，其名稱經歷了由“舌胎”向“舌苔”發展的過程，其術語內涵也經歷了“苔質”雜合描述和詳細區分“舌苔”和“舌質”的過程，其診法內容也從最初舌診專著中的苔色發展到現如今的顏色、津液、厚薄、形狀和分布等多方面，并且受到溫病學說發展成熟的影響。名詞術語的演變，也體現了這一理論的發展完善成熟過程，也間接反映了相關醫學理論發展過程中的相互影響。