“傷寒有五”涵義新釋

張玉萱，田 露

(天津中醫藥大學，天津 300193)

“傷寒有五”出自《難經·五十八難》[1]：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，是在《素問·熱論篇》“今夫熱病者，皆傷寒之類”的基礎上加以闡揚與發展，是對外感病最早的分類認識，為后世傷寒學說與溫病學說的發展奠定了基礎，對歷代醫家理論思維和醫理研究有著廣泛而深遠的影響，但由于成書年代久遠，注家眾多，對此處的理解多有不明。

1 歷代注家對“傷寒有五”理解的不足之處

1.1 從時間發病角度理解“傷寒有五”

《難經集注》[2]：“自霜降至春分，傷于風冷即病者，謂之傷寒。其冬時受得寒氣，至春又中春風而病者，謂之溫病。其至夏發者，多熱病。”然此處未提及中風與濕溫的時間界限，臨床上發病不惟局限于時間，亦關乎機體狀態和病邪類型等因素，以時間劃分五者不但在理論上無法自圓其說，更與臨床實踐相去甚遠，不足取法。

1.2 從病因病機角度闡釋“傷寒有五”

徐大椿[3]將溫病與中風、傷寒并列而論，均在太陽而發。但又言“中而即病為傷寒，不即病者為溫病、暑病”，始終未提及熱病的病因病機，如此劃分雖可反映疾病本質且切于實際，但分類散亂，流散無窮，失于對疾病的宏觀把控，不利于學者區分和把握。

1.3 從癥狀特點角度分析“傷寒有五”

《難經本義》[4]：“紀氏曰，汗出惡風者，謂之傷風。無汗惡寒者，謂之傷寒。一身盡疼，不可轉側者，謂之濕溫。”以癥狀劃分疾病臨床雖易掌握，但存在以下問題：一則同一疾病癥狀變化諸多，二則不同疾病的非典型癥狀常有相似。

綜上，歷代注家從不同角度闡釋“傷寒有五”，但都存在未盡之處，給后學帶來理解上的困惑。當代學者研究[5-6]皆關注“傷寒”廣義與狹義之分，而略于對“傷寒有五”的疾病分類探尋，為何將此五者并列而論不得而知，還原“傷寒有五”的原意應結合內難時代特點加以分析。

2 “傷寒有五”理論溯源

2.1 以五計數的中國傳統分類法淵源

中國傳統分類法慣以五劃分事物，最具代表性的就是中國古代哲學中五行——木火土金水。五行作為中華文明有機而重要的組成部分，對中國歷史文化的影響極其深遠。據考證[7]，五行思想可追溯至殷商末季。起初五行僅指地之五行，見于《尚書·洪范》[8]：“惟十有三祀，王訪于箕子……箕子乃言曰……初一曰五行……一、五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。”到春秋戰國時期，隨著人們生產生活的不斷探索，進一步發現了更多關于天與人的五行規律，五行思想得到空前發展，于是出現了五材、五常、五星、五官、五德的描述，且被廣泛應用于天文、歷法、農業、政治以及中醫學。一般認為《難經》成書不晚于東漢，此時中醫五行學說早已具備完善體系，成為后世研究不可回避的問題。近年有不少學者[9]使用西方科學的耗散結構以闡釋五行的本質，發現維持耗散結構必須具有五大因素。而人體也符合耗散結構的特征，中國古代醫家利用五行來描述生理狀態的五臟生克協調，一旦有悖于此規律則出現五臟失調的病理狀態，甚至生命完結。因此，以五計數的中國傳統分類法不只是文化習慣，也是科學產物。

2.2 《內經》中五行與外感病邪的對應關系

早在《內經》時期，古代醫家就將六氣(寒暑燥濕風火)與五行(木火土金水)相聯系。《素問·五運行大論篇》就明確將二者相對應：“東方生風，風生木……在臟為肝；南方生熱，熱生火……在臟為心；中央生濕，濕生土……在臟為脾；西方生燥，燥生金……在臟為肺；北方生寒，寒生水……在臟為腎。”《素問·天元紀大論篇》論述上下相召：“寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之。木火土金水火，地之陰陽也，生長化收藏下應之。”自然界平和之氣一旦“陰陽相錯，而變由生”則變為淫邪侵襲人體，此處可見外感邪氣與五行具有明確的對應關系。

2.3 關于《難經》中的“五”

“傷寒有五”既然出自《難經》，確有必要對難經中的“五”進行梳理，得出《難經》正文中有關“五”的含義有以下兩類：簡單計數為五尺、五升、五合、五寸、五丈、五至、五泄、五六、十五、五百，五行相關的分類為五臟、五積、五色、五味、五音、五邪。

“五”作為數名，五行思想對其賦予了深刻的內涵，《難經》也不例外。如《難經·四十九難》中提出“五邪”，將中風對應肝、傷暑對應心、飲食勞倦對應脾、傷寒對應肺、中濕對應腎。此“五邪”包括內傷與外感邪氣，亦將其與五臟(行)相對應，而“傷寒有五”出現在《難經·五十八難》專指外感疾病。又中風、傷寒、傷暑、中濕與“傷寒有五”中的中風、傷寒、熱病、濕溫確有可參之處。由此可見，難經按照以五計數的分類方法，且將五邪與五臟直接對應。

綜上而述，“傷寒有五”系以五計數的五行理論分類法的產物，其分類思想源于樸素的五行思想。“傷寒有五”所列舉的“有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，就是木、水、土、火、金五行為病。

3 “傷寒有五”與五行的對應關系

3.1 中風——肝木為病

中風即感受風邪所致疾病。風在五行中屬木，《素問·天元紀大論篇》“厥陰之上，風氣主之。”《難經正義》[10]：“風在六氣，屬厥陰肝木，厥陰主營血，血虛則招外風。”肝藏血，營血不足則腠理失養，毛竅疏松，內外感召，易受風邪侵襲，恰恰符合太陽中風表虛證的病機特點。

3.2 傷寒——腎水為病

傷寒即感受寒邪所致疾病。依據《素問·五運行大論篇》的對應關系，將傷寒與腎水相應。《難經正義》提及：“寒者，太陽之本氣也。太陽之陽。發于至陰，而充于皮毛，是皮毛一層，衛所居也，衛陽虛，招外寒。”寒發于至陰，故得寒的本質來源于至陰。《素問·解精微論篇》曰：“至陰者，腎之精也。”《素問·天元紀大論篇》曰：“在天為寒，在地為水”，則寒從腎水而來無疑。后世張仲景創太少兩感之麻黃附子甘草湯證，亦循此法。

3.3 濕溫——脾(胃)土為病

濕溫即感受濕邪、溫邪所致疾病。世人皆知水液運化賴于后天脾土運化，運化不利則生濕濁。中焦脾胃在《素問·太陰陽明論篇》中的論述是“太陰陽明為表里”，“陰陽異位，更虛更實”，脾為臟易虛，胃為腑易實。素體陽熱胃氣盛者，脾濕易與胃中郁熱相合化生濕溫。似后世溫病學派中暑溫、濕溫、暑濕類疾病。

3.4 熱病——心火為病

熱病即感受熱邪所致疾病。五行之中火為熱，五臟之中心屬火。《難經集注》：“熱病……浮之而滑者，輕手按之而滑，是心傷熱脈也(按心熱二字當互易)。”傷寒學派之陽明熱盛必見脈象洪大，溫病學派之熱入營血、擾及心神均不離心火。

3.5 溫病——肺金為病

溫病即感受溫邪所致疾病。自古溫病與熱病如何區分眾說紛紜，若以五行分類的思想看，排除上述4項溫病與肺金正好相對，這與后世《溫病條辨》中“太陰溫病”“太陰風溫”的手太陰肺經同理。《溫熱論》更加明確提出“溫邪上受，首先犯肺”的觀點[11]。

“傷寒有五”的五行分類方法昭明于世，并非憑空而論，其源自內難時代古人對自然及人體的認知。通過該分類方法不僅將后世醫家的諸多見解有機統一，也對臨床外感病的診治理論提供了新思路。因此，研究經典溯古之法一以貫之，切不能用后世的概念生搬硬套，這樣才能對中醫有更客觀準確的認識。