《黃帝內經》“女子不月”之論探析?

李玉玲，談 勇

(南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029)

“女子不月”首載于《內經》，為婦科月經病中的常見病之一，困擾并影響著許多女性。女子不月指的是婦女發生月經后期、閉經的一類疾病，又名“經閉”“血枯”“月事不來”“經水斷絕”等。

《內經》論及婦產科內容的條文達30多條，其中有7條有關于“女子不月”。可見“女子不月”為《內經》重點論述之婦科疾病，具有重要的研究價值，深入探究其學術特色，繼承發展其精華具有重要意義。現通過分析相關條文總結其病機及治療特色如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為致病關鍵

《素問·上古天真論篇》曰：“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七，任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也 (本文《內經》原文均引自北京線裝書局出版社,2009年版《內經》)。”本條所論為女子14歲左右，當天癸至，任通脈盛，月經才能按時來潮。天癸由腎精所化、腎氣所生，只有在腎氣發育充盛的基礎上, 才能使天癸盈泌，在沖任盛暢條件下，月事以時下。腎主生長發育與生殖,故腎氣的盛衰為月經病的先決條件，亦是后世“經水出諸腎”的來源。再如《靈樞·邪氣臟腑病形》：“腎脈……微澀為不月。”關于“腎脈虛”，早在《脈經·平人迎神門氣口前后脈第二》中曰：“左手尺中神門以后脈陰實者，足少陰經也。[1]”左手尺脈沉取無力者，乃腎氣虛弱、氣血不足流走不暢之象，故腎氣不足、腎陰虧損主月事不來。綜上“女子不月”的病機以腎虛為本，腎陰虧損或腎陽不振以致天癸不至，月事不來。

1.2 氣血關系失常為直接因素

1.2.1 氣血虧虛 《素問·腹中論篇》：“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時時前后血，病名為何？何以得之？岐伯曰：病名血枯。 此得之年少時, 有所大脫血, 若醉入房中, 氣竭肝傷, 故月事衰少不來也。”吳儀洛在《成方切用·內經方》中對本條文解釋為：“血枯者,月水斷絕也。致此之由,其源有二：一則以少時有所大脫血,如胎產既多及崩淋吐衄之類皆是也。一則以醉后行房,血盛而熱,因而縱肆,則陰精盡泄,精去則氣去,故中氣竭也……而終必至于血枯，則月事衰少不來也。[2]”綜上得出，若氣血皆枯、血海空虛、無血可下則月事衰少不來也。

1.2.2 氣滯血瘀 《素問·評熱病論篇》：“月事不來者, 胞脈閉也”《靈樞·水脹》：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉……月事不以時下。”這2條文說明“女子不月”病機除虛證外尚有實邪阻滯，若經期產后余血不凈或攝生不當，邪入胞宮，氣血失和，久致血瘀，或因素體肥胖，恣食膏粱厚味，聚濕成痰，寒凝瘀血內結或痰濁內阻，蘊結胞宮，胞脈阻閉, 氣血不通，因而月事不來。

1.3 涉及心、肝、脾

1.3.1 心脾受損 《素問·陰陽別論篇》：“二陽之病發心脾, 有不得隱曲, 女子不月。”對于本條后世諸多醫家持有不同見解，現就多數醫家所認同的注解解釋此條文。王冰《重廣補注黃帝內經素問》注：“二陽,謂陽明大腸及胃之脈也。隱曲,謂隱蔽委曲之事也。夫腸胃發病,心脾受之,心受之則血不流,脾受之則味不化，血不流故女子不月。[3]”認為陽明胃腸發病,可以影響心脾。由于心主血,脾主運化,心脾受損,氣血化源匱乏，不能充盈血海，故女子不月。

1.3.2 心氣不通 《素問·評熱病論篇》指出：“胞脈者屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通， 故月事不來也。”心為君主之官,內藏神明,又主血脈，心氣有推動血液在經脈內運行的作用，心又通過胞脈與胞宮相通。心氣下降,胞脈通暢,子宮開放,行瀉的作用，月經按時來潮。反之心氣閉郁, 心血不得下通，則月事不來。正如《女科經綸》所云：“女子不月，血滯病也。原其本，則得之心氣不通，故不治其血而治其心可也。[4]” 也是國醫大師夏桂成“心-腎-子宮軸學說”及“重在調心”學術思想的理論基礎。

1.3.3 肝氣郁結 《靈樞·行針》曰：“多陰者多怒”，指女子易情緒激動，動怒傷肝。再如《素問·腹中論篇》所說：“若醉入房中, 氣竭肝傷, 故月事衰少不來也。”分析這兩條內容得出，若情志不遂或醉以入房，肝腎損傷，影響肝之疏泄，肝郁氣滯，氣血不暢，阻滯沖任，陰血無以下注則成閉經。正如《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》所云：“婦人……天癸既行，皆從厥陰論之[5]”，亦是強調于女子而言厥陰之重要性。女子以肝為先天，肝主疏泄，肝主藏血，肝藏血與疏泄功能影響著胞宮的藏瀉功能，若肝之疏泄與藏血功能失常必致月經病的發生。

1.4 自然界變化對經水的影響

1.4.1 經水與月之盈虧相應 《靈樞·歲露論》曰：“人與天地相參也，與日月相應也。故月滿則海水西盛，人血氣積……至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛氣去。”可見，人體氣血與月之盈虧相應。然經水為血所化，而氣血具有互根互用關系，故氣血是月經形成的重要基礎，因此女子月事與月之盈虧變化亦相關。后世醫家李時珍在《本草綱目》指出：“女子陰類也，以血為主，其血上應太陰，下應海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符。[6]”

1.4.2 經水與季令時候 《素問·離合真邪論篇》曰：“天地溫和，則經水安靜；天寒地凍，則經水凝泣；天暑地熱，則經水沸溢；卒風暴起，則經水波涌而隴起。”本條說明自然界氣候變化對人體經脈氣血的影響。再如《素問·八正神明論篇》所云：“天溫日明，則人血淖液而衛氣浮， 故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛氣沉。”分析這2條內容得出，氣血變化與自然界氣候變化密切相關，而氣血亦為婦女月經的重要物質基礎，可見風熱寒暑對婦女月經諸疾影響甚大。故寒冬季節、經水凝泣之時，易發閉經、痛經之類疾病。

2 治療特色

2.1 記載婦產科史上第一首方劑

有醫家稱《內經》為無方之書，但如陸懋修在《內經運氣病釋·司天在泉勝復補瀉合表》中所說:“人謂《素問》為無方之書, 余謂《素問》即有方之始。[7]”雖然《內經》只載有十二三個方劑，關于記載“女子不月”的方劑只有1個(四烏賊骨一藘茹丸)，卻為我們今后臨床治療該病奠定了基礎。此方是婦產科史上第一首方劑，原文為《素問·腹中論篇》記載：“帝曰：治之奈何? 復以何術? 岐伯曰：以四烏鲗骨一藘茹，二物并合之, 丸以雀卵, 大如小豆, 以五丸為后飯, 飲以鮑魚汁, 利腸中及傷肝也。”方中烏賊骨為君以補腎固澀；藘茹(現用茜草)以散惡血，又能生血通經。因血虛日久，血少則運行欠暢，故不宜一味大補，應先祛其瘀，繼養其正，瘀祛則新血生。正如后世醫家唐宗海《血證論·男女異同論》中云：“抑思瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血已生，新血生則瘀血自去。[8]”本方補腎養血活血的治療思路對現婦產科疾病的臨床治療具有重要的指導意義，開創了補腎活血法的先河。

2.2 重視天人相應

重視天人相應理念，強調四時養生為《內經》的治療特色之一。自然界有春生、夏長、 秋收、冬藏四時氣候的正常轉變，結合《素問·寶命全形論篇》的“人以天地之氣生，四時之法成”以及《素問·四氣調神大論篇》：“夫四時陰陽者，萬物之根本也”兩段條文，得出夫人者應順應四時之變化而攝生養身，即春溫以生之，夏熱以長之，秋涼以收之，冬寒以藏之。

在經水與月之盈虧相應理論基礎之上，《素問·八正神明論篇》提出：“月生無瀉，月滿無補……

得時而調之”的治療原則。月生無瀉是指經后月空血海空虛，乃為腎氣漸蓄精血得育之期，治宜益陰填精，不可妄泄，以免致虛；月滿無補是指婦人之經水，期月而滿，行經血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，治宜活血調經，不可蠻補，以免實實。可見《內經》早已提出應按照月經周期之不同分而論治，本條亦為后世“調周法”的創立奠定了理論基礎。

天人相應為《內經》重要的養生理念，在此不一一贅述，總之臨證治療該病之時應遵循月之盈虧、時令季節的不同分而論治，月經才能按時滿溢。

3 結語

縱觀《內經》有關“女子不月”的條文，得出其病機以腎虛為致病關鍵，以氣血關系失常為其病變直接因素，同時涉及心、肝、脾等臟腑。《內經》記載了婦產科史上第一首方劑，強調了順四時、適寒暑、月生無瀉、月滿無補的天人相應的治療特色，其有關閉經的詳細論述為后世醫家辨治該病奠定了理論基礎，具有深遠的研究價值及臨床指導意義。