孫浩運用臟腑辨證治療痤瘡驗案4則

高 軍,王其兵,指導老師：孫 浩

(江蘇省儀征市中醫院,江蘇 揚州211400)

痤瘡是青春期常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚疾病,好發于面部、頜下、肩部、背部等皮脂腺較豐富的部位。孫浩老師為第4批全國名老中醫藥專家學術經驗指導老師,其運用臟腑辨證治療腎經蘊熱、肺熱肝郁、脾胃濕熱、肺經風熱型痤瘡取得較好療效,現介紹如下。

1 腎經蘊熱案

患者,女,17歲,2012年12月14日來診。主訴：自述面部一直有痤瘡,近1年來學習較緊張,痤瘡發作加重,以下頦為主,平素帶下色黃,經期伴有腹痛,經色紫紅,胃納尚可,寐時有夢,時有口苦,小便稍黃,大便正常。刻下癥：皮疹發于頦下,色紅或暗紅,舌質淡紅,苔薄黃膩,關脈滑。辨為腎經蘊熱,血凝經脈。治宜清瀉相火,活血通經。處方：蒼術8g,黃柏8g,牛膝10g,茯苓10g,澤瀉10g,牡丹皮8g,炒車前子(包煎)10g,雞血藤15g,當歸8g,川芎8g,薏苡仁10g,紅花8g,南柴胡8g,甘草片3g,7劑。2012年12月22日二診,用藥后痤瘡顏色變淡,皮疹消退大半,舌苔薄黃,上方去薏苡仁,加三棱8g,10劑。2013年1月10日三診,痤瘡基本消退,惟留少許色素沉著,囑其注意飲食清淡,起居有常。

按語：《小兒藥證直訣》云：“頦為腎。赤者,熱也,隨證治之。”本方以三妙丸為主方清熱燥濕,方中黃柏為主藥清泄相火。《醫學入門》云：“黃檗,治眼赤、鼻皶、喉痹,黃柏入腎,腎苦燥停濕,柏味微辛而能潤燥,性利下能除濕,故為腎經主藥。”《本草正》云：“黃檗,性寒潤降,去火最速,當從其性而伏之,惟黃柏之屬可以降之。”茯苓、澤瀉、炒車前子、薏苡仁健脾化濕泄濁；雞血藤、當歸、川芎、牡丹皮、紅花活血化瘀；柴胡疏肝。治療后體內濕邪漸去,故去薏苡仁,加用三棱活血化瘀,行氣消積。全方以瀉腎經相火為主,兼以疏肝活血。

2 肺熱肝郁案

患者,女,28歲,2008年11月12日來診。主訴：自述6個月前經過不快事件后面部開始出現紅色皮疹,伴少許疼痛感,數目多少不一,以右側為甚,時伴有脅下不舒,夜寐不佳,口干。刻下癥：右側腮部有數個紅色皮疹,或有膿皰,疼痛,左側面部有少許淡紅色皮疹,舌質紅,舌苔薄黃膩,脈弦滑。辨為肺熱肝郁,治宜清肺熱疏肝郁。處方：桑白皮8g,地骨皮12g,薏苡仁25g,茵陳15g,丹參8g,南柴胡8g,重樓8g,甘草片3g,郁金8g,首烏藤12g,浮小麥25g,5劑。2008年11月19日二診,皮疹膿皰已消,疼痛減輕,左側面部皮疹基本消退,留色素沉著,苔黃膩,睡眠不佳。上方薏苡仁加至25g,加黃芩片8g,茯苓8g,茯神15g,續服7d。2008年11月29日三診,痤瘡基本消退,惟留少許色素沉著,效不更方,上方續服10劑,囑其注意飲食清淡,起居有常,無需復診。

按語：《小兒藥證直訣》云：“左腮為肝,右腮為肺……赤者,熱也,隨證治之。”本方取法于瀉白散,桑白皮瀉肺以清郁熱；地骨皮瀉肺中伏火,兼退虛熱[1]；茵陳、柴胡、重樓、郁金清肝疏肝,且重樓還有清熱解毒、消腫止痛之功；丹參、首烏藤、浮小麥養心安神。二診時舌苔黃膩,睡眠不佳,源于體內濕熱未祛,故加重用薏苡仁,加用黃芩以清熱祛濕。茯苓、茯神同用以安神健脾。

3 脾胃濕熱案

患兒,男,12歲,2011年6月8日來診。主訴：近1年口腔潰瘍(口唇多見)反復出現,面部、鼻部痤瘡,背部胸部可見痤瘡樣皮疹,不痛不癢,口苦,口干,口有異味,大便干,舌苔中根厚膩,脈滑數。辨為脾胃濕熱內蘊,治以清胃化濕。處方：地膚子12g,白鮮皮10g,薏苡仁15g,苦參6g,牡丹皮10g,地骨皮10g,熟大黃10g,甘草片5g,天花粉12g,淡竹葉10g,7劑。2011年6月16日二診,癥如上,大便仍干結,上方去淡竹葉,加玄明粉10g(沖服),7劑。2011年6月25日三診,上半身痤瘡皮疹密集色紅,舌尖潰瘍愈后又見新潰瘍,火毒較重,治以清火消瘍。處方：牡丹皮10g,地骨皮10g,碧玉散30g,連翹10g,干石斛10g,玄參10g,麥冬10g,土茯苓15g,熟大黃10g,野菊花9g,7劑。2011年7月5日四診,藥后諸癥略見好轉,上方去大黃、野菊花,加生地黃5g,紫草10g,7劑。2011年7月15日五診,藥后口腔潰瘍已愈,皮疹明顯減少。處方：苦參10g,白鮮皮10g,土茯苓20g,金銀花15g,連翹10g,紫草10g,碧玉散30g,牡丹皮10g,地骨皮10g,麥冬15g,7劑。

按語：《小兒藥證直訣》曰：“鼻為脾……赤者,熱也,隨證治之。”根據患兒病程中出現的癥狀及體征,初診時辨為脾胃濕熱。方中地膚子、白鮮皮、薏苡仁、苦參清熱利濕解毒；熟大黃通腑泄熱；牡丹皮、地骨皮清熱涼血。無論何種證型的痤瘡,若咽干口渴者,加玄參、天麥冬、天花粉[2]。二診時患兒大便仍干,故去清熱利水之淡竹葉,加用玄明粉合熟大黃以通腑泄熱。三診時患兒表現出體內濕熱,熱毒較重,故見痤瘡皮疹密集色紅,舌尖潰瘍,予以碧玉散、連翹、玄參、土茯苓、野菊花清熱解毒利濕。經過治療患兒體內熱毒漸去,去大黃以防泄下傷正,加用生地黃、紫草以清熱涼血解毒。本例患兒脾胃濕熱貫穿整個病程,后期仍以清熱解毒利濕為主,以緩緩收工。

4 肺經風熱案

患兒,女,13歲,2010年10月11日來診。主訴：近6個月面部、胸部可見丘疹如刺,鼻部有時或見,色鮮紅,伴疼痛、癢感,舌質紅,舌苔薄黃,脈數。辨為肺經風熱,治以疏風宣肺清熱。內服處方：蒺藜10g,蟬蛻6g,防風10g,甘草片5g,赤芍5g,牡丹皮10g,地龍10g,紫草6g,地骨皮10g,白鮮皮10g,5劑。外洗處方：防風15g,蟬蛻10g,蒺藜15g,薄荷10g(后下),苦參20g,蘆薈15g,荊芥15g,連翹20g,5劑。

2010年10月17日二診,藥后面部、鼻部丘疹減少,但胸部仍可見紅色丘疹,伴疼痛及輕微瘙癢,舌質紅,舌苔薄,脈數。內服方繼續服用原方7劑。外用方去薄荷,加三棱15g,丹 參15g,7 劑。2010年10月27日三診,用藥后鼻部丘疹基本消失,右側面部偶有丘疹反復出現,胸部可見淡紅色丘疹伴輕微瘙癢,舌質紅,舌苔薄,脈數。停用內服藥,外用藥繼續外洗,12劑。

按語：面鼻屬肺,丘疹色紅,乃肺經熏蒸,蘊阻肌膚[2]。內服方中防風、蟬蛻、蒺藜可疏風宣肺,赤芍、牡丹皮、地龍、紫草、地骨皮、白鮮皮可清肺熱。外用方中防風、蟬蛻、蒺藜、薄荷、荊芥可疏風宣肺,重用苦參、蘆薈、連翹清熱解毒。二診時風熱漸去,故外用方去薄荷,外用方加三棱、丹參活血涼血,行氣消腫止痛。因病情好轉,故內服守方以鞏固療效。痤瘡患兒或伴有睡眠不佳,丹參還有養血安神之功。內服方藥多屬于寒涼之品,顯效后及時停用可以減輕對脾胃的傷害,外用方繼續使用以鞏固療效。