熊紅萍治療糖尿病性胃輕癱驗案※

甘國翔,陳忠山,熊紅萍

(福建省福州市第二醫院,福建 福州350007)

熊紅萍,廈門大學附屬福州市第二醫院內分泌科主任,醫學博士,廈門大學及福建中醫藥大學碩士研究生導師；任福建省中西醫結合學會糖尿病分會委員、中華醫學會福州市糖尿病分會常委、中國中西醫結合學會活血化瘀分會青年委員、福州市中醫藥學會理事、世界中聯中醫健康管理委員會理事。糖尿病性胃輕癱是糖尿病常見的慢性并發癥之一。本病是以胃排空障礙為主要表現的胃腸道功能紊亂綜合征,多見于病程長、血糖控制欠佳的糖尿病患者。臨床表現為腹脹、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀,病程進展可導致體質量減輕、貧血、營養不良。熊紅萍老師長期從事糖尿病及其并發癥的臨床診治工作,善用溫膽湯合四君子湯加減治療該病,療效顯著,現介紹驗案1則如下。

1 驗案舉例

患者,女,68歲,2018年3月22日就診。主訴：中上腹脹滿、納差3個月。現病史：3個月前無明顯誘因出現中上腹脹滿不適、納差,進食后癥狀加重,伴噯氣,無腹痛、胃灼熱、反酸、腹瀉,無便血、柏油樣便。1個月前曾就診于福建醫科大學附屬協和醫院消化內科及內分泌科。西醫診斷：2 型糖尿病性胃輕癱。予以促消化、調節腸道菌群藥物治療,癥狀未見明顯緩解。為求進一步治療,就診于熊紅萍老師門診處。刻下癥：胃脘脹滿,痞塞不通,按之不痛,納差,口淡,口氣穢臭,神疲面黃,身困乏力,大便不爽,小便正常,舌淡,苔白膩,脈細滑。既往史：糖尿病病史10余年。否認藥物、食物過敏史。查體：生命體征平穩,神志清,形體適中,面色萎黃,心、肺、腹查體(-),四肢肌力、肌張力正常。雙下肢皮膚顏色正常,皮溫正常,雙側足背動脈可觸及,四肢末梢淺感覺稍減退。輔助檢查：空腹血糖8.8mmol/L,糖化血紅蛋白7.4%。西醫診斷：2 型糖尿病性胃輕癱；2型糖尿病周圍神經病變。中醫診斷：胃痞,脾虛濕困證。以益氣健脾、化濕除滿為法,給予溫膽湯合四君子湯加減治療。處方：黨參片24g,姜半夏、枳殼各15g,陳皮、竹茹、丹參、茯苓、炒麥芽各12g,雞內金、郁金、厚樸、瓜蔞各10g,炙甘草3g。4劑,每日1劑,水煎400mL,早晚分服。囑清淡飲食,適當運動,門診隨訪。

2018年3月26日二診：腹脹稍緩,食欲同前。原方中炒麥芽加至20g。加用甲鈷胺片[衛材(中國)藥業有限公司,國藥準字H20143107],每次0.5 mg,每日3次；復合乳酸菌膠囊(江蘇美通制藥有限公司,國藥準字H19980184),每次2粒,每日3次。

2018年3月30日三診：腹脹、口臭癥狀減輕,食欲增加,苔膩減輕,效不更方。

2018年4月3日四診：腹脹、乏力、口臭明顯減輕,排便通暢,精神可,食欲較前增加,考慮患者痰熱漸輕,原方去瓜蔞、郁金以防脾陽損傷。

2018年4月8日五診：無腹脹,精神、食欲可,四肢有力,大便通暢,舌淡紅,苔白,脈細。復查空腹血糖為6.6mmol/L。予參苓白術散善后。隨訪至今,患者精神、食欲可,上述癥狀無復發,期間復查糖化血紅蛋白為6.9%。

按語：該案患者為老年女性,常年罹患“消渴”,中焦陰虛火熱,脾胃運化失常,水谷精微不得運化,臟腑失養,久之脾胃氣虛,運化功能不足,胃腸傳化失司,故腹脹、大便不爽。脾開竅于口,脾氣不足,五谷不香,故口淡、納差。水谷不化,聚濕生熱,故口氣穢臭。脾為后天之本,脾氣不健,氣血生化乏源,肢體百骸失于濡養,故神疲面黃,身困乏力。舌淡、苔白膩、脈細滑皆為脾虛濕困之象。病機為脾虛濕困,故用溫膽湯合四君子湯化裁。方中陳皮、姜半夏燥濕行氣,化痰消痞；瓜蔞、郁金、竹茹辛開苦降,滌痰清熱；人參易黨參,專補脾胃,健脾益氣,使中焦得運,水谷得化；加麥芽、雞內金助脾胃運化之力；茯苓淡滲利濕；枳實易枳殼,取其性緩而行氣除滿之力強。消渴病久,瘀血易留,故加丹參活血化瘀生新,恢復脾胃之氣。全方寒溫并用,補瀉兼施,健脾益氣以治本,化痰除濕以治標,標本兼治,方藥對癥,效如桴鼓。因消渴之痞證為慢性痼疾,脾胃虧虛難以根治,故癥狀緩解后予參茯苓白術散補脾養血化濕,以顧護脾胃正氣,提高遠期療效。

2 小結

中醫認為,糖尿病性胃輕癱歸屬于“胃痞”范疇。《傷寒雜病論》云：“滿而不痛者,此為痞。”巢元方在《諸病源候論》中對痞證病機做了進一步解釋：“腑臟痞塞不宣通也。”李東垣提出了“辛開苦降,消補兼施”的治痞原則,以消痞丸、枳實消痞丸為代表方劑。《證治匯補》詳細記載了不同痞證的治療要點：“大抵心下痞悶,必是脾胃受虧,濁氣挾痰,不能運化為患。初宜舒郁化痰降火,二陳、越鞠、芩連之類；久之固中氣,參、術、苓、草之類,佐以他藥。有痰治痰,有火治火,郁則兼化。若妄用克伐,禍不旋踵。又痞同濕治,惟宜上下分消其氣,如果有內實之癥,庶可疏導。”故總結胃痞之因,多與脾虛、痰濕、痰熱、肝郁相關。五臟虛弱、肥甘厚味、過逸少勞、情志失調是消渴病的主要病因,內熱陰虛是其主要病機。胃為水谷之海,倉廩之官,主腐熟水谷；脾為后天之本,主運化,為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷,胃火熾盛,火熱食氣,故脾胃之氣虧損,氣虛不能轉輸水谷精微,氣血生化不足,則五臟六腑、肌肉筋骨失養。消渴日久,陰損及陽,脾陽脾氣不足,水谷不得運化,阻滯中焦,聚濕生痰,故腹脹、滿悶；濕困脾胃,清陽不升,氣血乏源,故頭暈乏力；胃氣不降,故噯氣、呃逆。熊紅萍老師認為,糖尿病性胃輕癱病位在脾胃,病性屬虛實夾雜,以虛為主。治療時應重視益氣健脾,化濕除滿。脾胃得健,水谷得化,則痰濕自除,痞滿之證可解。

溫膽湯出自《三因極一病證方論》。方中姜半夏為君藥,燥濕化痰,和胃止嘔。臣藥為竹茹,清熱化痰,除煩止嘔。陳皮理氣行滯,燥濕化痰；枳實降氣導滯,消痰除痞；二者配伍,助姜半夏、竹茹理氣化痰。佐以茯苓、大棗滲濕,調和脾胃,生姜制姜半夏之毒。炙甘草為使,調和諸藥。李翠翠等[1]運用黃連溫膽湯加味治療糖尿病性胃輕癱,治療有效率達90%。四君子湯源于《太平惠民和劑局方》,為治療脾胃氣虛證的經典方。現代醫學研究表明,四君子湯可促進胃排空,調節胃腸功能,改善消化吸收功能,恢復下丘腦及血漿中胃動素、膽囊收縮素及生長抑素動態平衡,還具有促進胃腸潰瘍愈合,增強免疫功能、抗腫瘤、抗衰老等多向靶點作用[2-4]。方中人參為君藥,益氣健脾。白術為臣藥,健脾燥濕,加強人參益氣助運之力。佐以茯苓健脾滲濕。炙甘草為使藥,益氣和中,調和諸藥。四藥配伍溫而不燥,補而不峻,共奏益氣健脾之功。二方治療糖尿病性胃輕癱,證對方宜。熊紅萍老師臨床上用二方化裁加減,療效顯著。腹脹明顯者加炒麥芽、雞內金、山楂、神曲增加消食之力；痰濕化熱加瓜蔞、郁金清熱化痰；消渴日久、氣血瘀滯者,加川芎、丹參、三七活血化瘀生新。

糖尿病性胃輕癱屬于慢性并發癥,癥狀遷延難愈,臨床多表現為本虛標實之證,病位主要在脾胃。治病必求本,以健脾益氣為基本治則。在臨床治療中,既要保證祛邪治標,又要固本培元,顧護胃氣,方為治療上策。