葉天士《臨證指南醫(yī)案》治療喘證經(jīng)驗(yàn)擷萃?

高 兵,程 悅,黃 輝,郭錦晨,石小雨,虎旭昉

(安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230038)

葉桂字天士，號(hào)香巖，清代著名溫病學(xué)家和雜病名家。《清史稿》評(píng)價(jià)其曰：“二百余年大江南北言醫(yī)者莫不奉為宗師。”葉天士臨證從臟腑、絡(luò)病、痰飲、藥性等理論對(duì)喘證的診治作了詳細(xì)闡述。葉天士熟讀經(jīng)典，師承前賢而時(shí)有創(chuàng)見，其臨證提出“喘病之因，在肺為實(shí)，在腎為虛”“分消上下之勢(shì)”“治脾胃者，土旺以生金”等實(shí)用理論，為后世醫(yī)家學(xué)者治喘所師法。茲從肺郁水氣不降，辛宣苦降；久發(fā)中陽(yáng)虛弱，培補(bǔ)脾胃；濕邪壅遏三焦，中滿分消；肝升飲邪上逆，辛潤(rùn)通絡(luò)；下元陰陽(yáng)兩虛，辛潤(rùn)納氣五方面對(duì)其辨治喘證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述。

1 肺郁水氣不降，辛宣苦降

《臨證指南醫(yī)案》[1]曰：“肺郁水氣不降。”肺脾同屬太陰，肺郁水氣內(nèi)停所致之喘證，多與肺、脾相關(guān)。《素問·咳論篇》論述咳嗽病因病機(jī)為“皆聚于胃，關(guān)于肺”。肺、脾、胃與人體氣機(jī)和水液運(yùn)行密切相關(guān)。肺為人體之藩籬，肺氣郁滯多由寒溫失宜、宣散不及、邪蘊(yùn)肺臟、閉阻肺絡(luò)所致。肺脾氣機(jī)相關(guān)，脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，主管上下，關(guān)乎四旁，脾氣升肺氣亦升，肺氣肅降胃氣亦和降，肺郁往往影響中焦脾胃[2]。肺、脾、胃三臟氣機(jī)失調(diào)，精微不化，水液輸布失常，痰濕蘊(yùn)于腸間，精微不化則易生溏瀉，伏于肺臟，風(fēng)寒觸動(dòng)，水氣不降，壅阻氣機(jī)，則喘促胸悶。肺郁不宣，水氣內(nèi)停，遇感引動(dòng)，浮腫喘嗆。如《臨證指南醫(yī)案·喘》伊芳濕邪郁肺之喘證[1]194，表現(xiàn)為“先寒后熱，不饑不食，繼浮腫喘嗆，俯不能仰，仰臥不安”。此案患者氣分膹郁，以致水道阻塞，大便溏泄，仍不爽利。其肺氣不降，二腸交阻，水谷蒸腐之濕，橫趨脈絡(luò)，腫由漸加[3]。葉天士遵“治上焦如羽，非輕不舉”，認(rèn)為治肺“辛宣則通，微苦則降”，并告誡后人“若藥氣重濁，直入中下，非宣肺方法也”。故以辛宣微苦立法，重在恢復(fù)肺氣之出入，使水飲循常道而走。臨證遂選用張仲景麻杏薏甘湯加茯苓進(jìn)行治療。麻黃輕清上浮，疏肺郁、暢氣機(jī)、利水氣、平喘逆，配伍苦降之杏仁升降相合，助肺平喘。薏苡仁、茯苓健脾利水，清利防水濕郁而化熱。徐忠可《金匱要略論注》[4]曰：“麻、杏利肺氣，微發(fā)汗以清皮毛之邪……薏苡、炙草壯筋悅脾而去風(fēng)勝濕”。諸藥合用有宣有降，有散有利，表里分消，肺郁、水氣得散，喘嗆則愈。

2 久發(fā)氣瀉中虛，培補(bǔ)脾胃

《臨證指南醫(yī)案·喘》曰：“肺為出氣之臟。”喘證日久，肺氣散越，泄多收少，愈散愈喘。肺虛氣瀉，則汗出易感，肺虛病久及母則脾之清陽(yáng)不司轉(zhuǎn)旋，水濕運(yùn)化失司，痰飲內(nèi)停，此二者皆為喘證發(fā)展病機(jī)之關(guān)鍵。“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”。肺脾氣虛，升降無權(quán)，清陽(yáng)不升，濁氣上犯，則喘而頭面諸竅不通，或食入泛嘔[5]。肺脾氣虛，痰濕停肺，氣散不攝而喘，其治療關(guān)鍵在于痰飲。治痰關(guān)鍵在脾胃，脾胃為人之后天，培補(bǔ)脾胃之氣則肺氣得盛，水濕得運(yùn)，痰飲得消，則喘自去，而不必用攻痰逐飲之品。如《臨證指南醫(yī)案·哮》鄒氏宿哮肺病一案[1]194，患者哮喘反復(fù)，夏三月氣泄汗出、食入泛嘔。此案患者乃脾胃陽(yáng)氣衰微，痰飲內(nèi)留之癥。葉天士宗“虛則補(bǔ)其母”之旨，認(rèn)為“治脾胃者，土旺以生金”，喘證肺脾氣虛，中虛痰飲內(nèi)停者，方用四君子湯益氣健脾消飲。氣虛當(dāng)補(bǔ)之以甘，人參、茯苓、白術(shù)、甘草甘溫益氣和胃健脾，具有沖和之德。中虛清陽(yáng)不升者，葉天士方用人參建中湯去姜益氣健脾升陽(yáng)。方中桂枝、白芍、飴糖辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)中焦，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，收斂肺氣，固護(hù)肌表。于建中湯中減去辛溫之生姜，防姜之辛散耗傷肺氣，加人參重在補(bǔ)益中氣[6]。

3 濕邪壅遏三焦，中滿分消

“陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。[7]”濕熱之邪內(nèi)應(yīng)脾胃，最易損傷脾胃，脾胃氣機(jī)失調(diào)也最易蘊(yùn)生濕熱[8]。濕阻中焦，熱蒸濕動(dòng)，則濕熱之邪彌漫三焦。三焦氣機(jī)不暢，水液代謝障礙，濕熱壅塞三焦，在肺則“喘滿不甚枕”；在脾胃則胸脘痞悶，大便不通；在腎、膀胱則氣化不利，“故見小便不暢甚或不通”。《本草經(jīng)疏》[9]曰：“肺屆金，主皮毛……譬之上竅閉則下竅不通，下竅不通，則水濕泛溢為喘滿。”葉天士認(rèn)為：“熱自濕中而來，徒進(jìn)清熱不應(yīng)”“中滿分消之法，必得小便通利，可以援救”。如《臨證指南醫(yī)案·喘》單氏瘡毒內(nèi)攻一案[1]195：患者濕漬三焦，濕邪上干于肺，喘滿不坎著枕，其臨證利用宣上、暢中、滲下使水道通利，祛除濕邪。其臨證選用葶藶子、苦杏仁、桑白皮清降肺氣，通瀉水濕；桑白皮利小便，瀉肺中有水氣及肺中火熱；大腹皮辛散宣肺，行氣利水寬中；通草通行經(jīng)絡(luò)，利水，引濕熱從小便而出；豬苓、茯苓皮、澤瀉均為滲下之品，瀉腎與膀胱之水濕。此三者為華岫云：“若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢(shì)下行之理也”之意。厚樸于大隊(duì)寒涼藥中，燥中焦?jié)瘢瑫持薪怪畾鉂M，而無熱助熱之虞。諸藥合用，肺氣得宣，脾胃得行，腎水能下，三焦通利，肺主氣功能正常則喘證得愈。

4 肝升飲邪上逆，降氣通絡(luò)

肝生于左，肺居于右，肝肺調(diào)節(jié)人體氣、血、津液的運(yùn)行，稱為“龍虎回環(huán)”。飲停胸脅，影響肝木升發(fā)之性，卒然暴怒，肝氣沖逆，肝氣左升上沖肺金，引動(dòng)伏肺之支飲，肺失肅降則喘急，胸悶發(fā)憋不得臥，脈弦堅(jiān)；痰飲內(nèi)阻，肝肺升降失司，陽(yáng)郁于上，陽(yáng)氣布散不及則兩足逆冷。如《臨證指南醫(yī)案·喘》汪氏一案[1]195：患者喘急不得臥，兩足逆冷，主要矛盾在肝升犯肺，飲邪上泛，葉天士給予越婢湯宣肺瀉熱，消散水氣。方中石膏雖寒，但辛散之性能增強(qiáng)麻黃宣散水氣之性。兩足冷，乃陰中有水盛的情況，所以要加石膏發(fā)陰中之水。患者日后出現(xiàn)水飲甚者，“背上一線寒冷，直貫兩足”，乃水飲較甚、久病入絡(luò)、肝逆夾飲、經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)逆亂之征象。此時(shí)肝升肺降失宜，氣結(jié)血傷入絡(luò)，治宜辛潤(rùn)通絡(luò)[10]。葉天士宗 “疏其血?dú)饬钇錀l達(dá)”之旨，在“絡(luò)以通為用”的原則下，擬用張仲景旋覆花湯加半夏辛潤(rùn)通絡(luò)，平肝膩降肺氣，治療肝升飲逆之喘證。旋覆花辛散咸潤(rùn)，開氣結(jié)，通水道，柔肝，通行血脈而無耗散之虞；茜草活血通經(jīng)，性涼瀉肝；青蔥味辛通陽(yáng)入絡(luò)；半夏燥濕化痰，祛除飲邪，降逆氣。增半夏則變疏肝膽和氣血為降逆化飲平喘之劑，諸藥共奏平肝降肺平喘之功[2]。

5 下元陰陽(yáng)兩虛，辛潤(rùn)納氣

肺為氣之主，腎為氣之根。喘咳日久，肺氣耗傷，延及腎水，氣失攝納則氣短喘促，身動(dòng)即喘；腎陽(yáng)虛，陰失陽(yáng)運(yùn)，夜則溲溺如淋。肺腎金水相關(guān)，年老真氣漸衰，影響及肺，肺腎陰傷則口舌干燥，形體消瘦。對(duì)于真元陰陽(yáng)兩虛之喘證，治當(dāng)燮理陰陽(yáng)，偏于溫補(bǔ)耗陰，偏于滋陰助痰滯肺。如《臨證指南醫(yī)案·喘》楊氏“老年久嗽，身動(dòng)即喘，晨起喉舌干燥，夜則溲溺如淋”一案[1]197。葉天士根據(jù)肺腎喜潤(rùn)之特性，宗“腎惡燥，以辛潤(rùn)之”之旨，以熟地黃、枸杞子甘潤(rùn)填補(bǔ)腎之真陰；枸杞子補(bǔ)腎、潤(rùn)肺；巴戟天辛甘，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血；補(bǔ)骨脂辛溫，為培補(bǔ)脾腎之陽(yáng)的要藥；核桃仁入肺腎甘溫質(zhì)潤(rùn)，溫腎潤(rùn)肺；青鹽咸寒入腎，滋補(bǔ)腎陰；牛膝引諸藥下行于腎。諸藥合用辛宣開肺，潤(rùn)合肺性；甘溫收斂腎之元陽(yáng)，咸潤(rùn)滋補(bǔ)腎之真陰，納氣平喘，肺腎宣納協(xié)調(diào)，喘證向愈。

6 結(jié)語(yǔ)

喘證發(fā)病纏綿反復(fù)，探析葉天士療喘之思想可知，其臨證認(rèn)為喘證的發(fā)生往往以正虛為本、實(shí)邪為標(biāo)，臨證辨治喘證應(yīng)分清標(biāo)本緩急，重視相關(guān)臟腑生化功能的恢復(fù)，依病位隨方加減。在肺當(dāng)用辛宣輕潤(rùn)之品，在肝當(dāng)用降逆通絡(luò)之品，在脾當(dāng)益氣運(yùn)化，在腎當(dāng)辨其陰陽(yáng)。其次治療喘多從痰論治，其臨證多用溫法，乃取溫化之意，且多與臟腑辨證相結(jié)合，如《臨證指南醫(yī)案》中溫肺、溫胃、溫腎之法。喘病往往久發(fā)，痰阻氣滯，“久病入絡(luò)”，故臨證治療喘適當(dāng)配伍通絡(luò)化瘀之品。