讀《金匱要略》探討虛勞病治療思想

張淑香，陳 麗

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科，鄭州 450003)

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》首先提出虛勞病名，詳述證因脈治分陽(yáng)虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛三類(lèi)，治療重在溫補(bǔ)脾腎，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法，首倡補(bǔ)虛不忘治實(shí)的治療要點(diǎn)。現(xiàn)在虛勞病定義為以臟腑氣血陰陽(yáng)虛衰、久虛不復(fù)成勞為病機(jī)特點(diǎn)的多種慢性虛弱性疾病的總稱(chēng)[1]，與張仲景所論內(nèi)容已然不同。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各系統(tǒng)疾病凡出現(xiàn)以臟腑氣血陰陽(yáng)虛損證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)時(shí)，均可參合《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行臨證論治。學(xué)習(xí)《金匱要略》是中醫(yī)醫(yī)者需要不斷孜孜以求的研習(xí)內(nèi)容，更需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病特點(diǎn)，溯源求本，承古拓新，對(duì)提升中醫(yī)理論深度和臨床水平都有著積極的意義。

1 健脾胃，重中氣

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中有：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”是指當(dāng)機(jī)體氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)可表現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，見(jiàn)于虛勞病發(fā)展到一定階段，不僅陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰，而且由于陰陽(yáng)兩虛出現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜之證，治療重點(diǎn)不在溫陽(yáng)滋陰、陰陽(yáng)互補(bǔ)，而在于健中氣而和陰陽(yáng)，陰陽(yáng)和則寒熱錯(cuò)雜之證可緩解。健脾胃、補(bǔ)中氣治療虛勞病是張仲景的一大特色，體現(xiàn)脾胃為后天之本、氣血生化之源，氣血旺則可補(bǔ)助陰陽(yáng)。正應(yīng)《金匱要略心典》謂：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”《靈樞·終始》亦有：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。”虛勞病臨床宜重視中氣，應(yīng)用和法調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，切不可獨(dú)用補(bǔ)益脾腎之陽(yáng)，或滋養(yǎng)肝腎、肺腎之陰之法，更宜從建中入手是臨床更佳的選擇。小建中湯甘溫補(bǔ)虛，臨床應(yīng)用以陽(yáng)虛為主，患者出現(xiàn)內(nèi)臟肢體失于溫煦的虛寒表現(xiàn)，查其舌應(yīng)暗，或舌體胖大，脈沉細(xì)無(wú)力之征，反之當(dāng)出現(xiàn)舌體紅、舌體瘦小、少苔、脈細(xì)數(shù)兼潮熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱之象時(shí)則不宜應(yīng)用。當(dāng)患者虛勞已極，氣血陰陽(yáng)俱損，若盲目峻補(bǔ)則可出現(xiàn)虛不受補(bǔ)、補(bǔ)而無(wú)功的情況，反而阻礙虛勞病的康復(fù)，或促使疾病惡化[2-3]。臨證困境中，當(dāng)宗張仲景之法，選用小建中湯、黃芪建中湯以健運(yùn)機(jī)體中氣，中氣自立則飲食水谷化為精氣，可灑陳于五臟陰陽(yáng)，虛勞病可望漸愈。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》所言：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”應(yīng)用于虛勞病治療中比一般泛論五臟之治更能抓住重點(diǎn)，虛勞病病程長(zhǎng)，可因病成勞、因勞致虛，病變部位可涉及五臟，多臟同病時(shí)終離不開(kāi)后天脾胃之本。因此，虛勞病治療時(shí)要時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，避免寒涼敗胃、滋膩礙胃之品損及運(yùn)化，他臟之病傳至脾胃時(shí)當(dāng)急固脾胃，否則脾胃衰敗氣血無(wú)以生化，預(yù)后不良。

2 調(diào)陰陽(yáng),和氣血

調(diào)和陰陽(yáng)是張仲景治病特色之一。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》論虛勞失精時(shí)有言：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。”此條論治虛勞失精夢(mèng)交的證治，虛勞失精既可是陽(yáng)虛不固，也可以是陰虛火旺，但本條論治基于總屬陰陽(yáng)兩虛、陰陽(yáng)不和，治用桂枝龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)，潛陽(yáng)固澀，使陽(yáng)能固澀，陰能內(nèi)守。與《靈樞·邪氣臟腑病形》中所說(shuō)：“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”之意相合。桂枝湯外證得之可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之則交通陰陽(yáng)而守中，加龍骨、牡蠣以潛鎮(zhèn)固澀，使用桂枝湯加減治療虛勞病源于張仲景之法，其機(jī)理在于“調(diào)和已經(jīng)虛損且又不相諧和的陰陽(yáng)，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的健康狀態(tài)，用藥不著于補(bǔ)，而補(bǔ)自在其中”。李莜等[4]認(rèn)為，虛勞病存在陰陽(yáng)俱不足的病機(jī)特點(diǎn)，所用方劑中都包含了桂枝湯的基本藥物組成，張仲景使用桂枝湯加減治療虛勞，除了有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而解肌祛邪的功效之外，還有陰陽(yáng)雙補(bǔ)、營(yíng)衛(wèi)雙補(bǔ)、氣血雙補(bǔ)的功效。現(xiàn)代臨床治療虛勞病時(shí)，可以桂枝湯為基礎(chǔ)方，佐以不同性質(zhì)的補(bǔ)益之品，調(diào)動(dòng)機(jī)體本身的積極因素，體現(xiàn)臨床所需不同的治療重心，發(fā)揮不同的功效以適應(yīng)虛勞病病情的復(fù)雜變化，目的是爭(zhēng)取獲得最好的療效。桂枝湯加減治療虛勞病，從營(yíng)衛(wèi)入手，調(diào)和陰陽(yáng)、氣血、脾胃達(dá)到治療的目的。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)實(shí)質(zhì)上是振奮中焦氣血化源，以固脾胃后天，與健脾胃益氣血有異曲同功之用，由此說(shuō)桂枝湯加減可作為治療虛勞病的重要選擇之一。

3 補(bǔ)益脾腎,益精血

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》原文有：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”又言：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。”八味腎氣丸益氣補(bǔ)腎，在大量滋陰之品中，配以少許附、桂，取“意不在補(bǔ)火，而在微生火，即生腎氣也”。腎藏精，腎氣強(qiáng)則腎精固澀不外泄，腎氣弱則精氣不能固澀而外泄，八味腎氣丸反映了張仲景通過(guò)陰陽(yáng)互生，達(dá)到陰中求陽(yáng)的治療思想。薯蕷丸調(diào)補(bǔ)脾胃，固后天氣血之源，虛勞病氣血陰陽(yáng)俱不足者，健運(yùn)脾胃則可氣血滋生恢復(fù)，虛勞病當(dāng)以補(bǔ)益脾胃為本。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》講虛勞脫氣時(shí)言：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。”張仲景指出虛勞脫氣屬脾腎陽(yáng)虛的脈證，臨證可用附子理中湯加減以溫脾腎之陽(yáng)。裴瑞霞等[5]觀察了補(bǔ)元益壽膏治療虛勞病，補(bǔ)元益壽膏主要由龜板、西洋參、鹿角膠、生地黃、枸杞子、茯苓、黃精、白蜜等組成，認(rèn)為虛勞的病機(jī)是人體的陰陽(yáng)失衡，主要責(zé)之于肝、脾、腎三臟，補(bǔ)元益壽膏可陰陽(yáng)并補(bǔ)，補(bǔ)益脾腎。再生障礙性貧血以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞病”范疇。王文花[6]從脾腎論治再生障礙性貧血，宗張仲景治療虛勞病當(dāng)重補(bǔ)腎固精，健運(yùn)脾胃。虛勞病有因虛致病、因病成勞，病變臟腑可涉及五臟，然五臟之中尤以脾腎為主，因脾腎為先后天之本，補(bǔ)益脾腎、益精血能促進(jìn)五臟虛損的恢復(fù)。清代醫(yī)家何炫在《何氏虛勞心傳》中提出治虛勞病的“三大要”，強(qiáng)調(diào)要補(bǔ)腎水、培脾土。認(rèn)為“腎有精室，是曰命門(mén)，精藏于此，氣化于此。精即陰中之水也，氣即陰中之火也，故命門(mén)之水火，為十二臟之化源”。虛勞的病因在于腎陰虛衰，所以補(bǔ)腎水為第一大要，而脾胃為后天之本，脾胃一損則血不生，而陰不足以配陽(yáng)，加重臟腑虛損，因此何炫主張“無(wú)論何臟致?lián)p，皆當(dāng)以調(diào)脾胃為主”的學(xué)術(shù)思想[7]。

4 補(bǔ)虛祛實(shí)

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論虛勞脈大時(shí)言：“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之。”本條論述因勞致虛、久虛不復(fù)導(dǎo)致虛勞病，分虛寒、虛熱兩端，陰虛內(nèi)熱，與痰相搏，結(jié)成瘰疬癭瘤，但也有學(xué)者認(rèn)為瘰疬癭瘤形成機(jī)理為陽(yáng)氣不足，外張于表，痰邪滯肌表而成[8]。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出，瘰疬癭瘤是虛中有痰，痰核留滯而成，后世根據(jù)此理多可用陽(yáng)和湯加減治療。薯蕷丸治療虛勞風(fēng)氣百疾，方證相合，對(duì)因虛勞感受外邪時(shí)，治療既不能單純補(bǔ)虛，亦不能單純祛邪，應(yīng)邪正兼顧，補(bǔ)中有泄，偏于扶正。從辨證關(guān)系看，扶正有利祛邪，祛邪亦可起到固護(hù)正氣的作用，防止因邪戀而進(jìn)一步損傷正氣，凡虛勞挾有風(fēng)邪者，可效法薯蕷丸治療。虛勞不寐之酸棗仁湯，為虛勞病及肝陰不足的不寐，根據(jù)病情隨癥加減。當(dāng)素體痰盛、苔膩脈滑、本虛表實(shí)者，可與溫膽湯合用。隨虛勞病程纏綿，肝陰血進(jìn)一步耗傷，因虛致瘀、陰血滯而難復(fù)，由血虛變?yōu)檠鰰r(shí)，可參合《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》緩中補(bǔ)虛之大黃蟲(chóng)丸主之，為久病血瘀之緩劑，緩攻瘀血并扶正氣。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出治療虛勞病重在溫補(bǔ)脾腎，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法，首倡補(bǔ)虛不忘治實(shí)的要點(diǎn)。

虛勞病涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多個(gè)系統(tǒng)的各種慢性消耗性和功能衰退性疾病，涵蓋疾病范圍廣泛，虛勞病與張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中所言虛勞已有較大的不同，臨床覆蓋范圍廣泛，但研習(xí)《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》對(duì)后世治療虛勞病具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和重要的臨床指導(dǎo)意義。中醫(yī)藥治療虛勞病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，虛勞病涉及五臟，虛在氣、血、陰、陽(yáng)的不同，臨證時(shí)當(dāng)聯(lián)系相關(guān)原文，重視虛勞病發(fā)展變化的動(dòng)態(tài)疾病觀，辨證使用經(jīng)方治療虛勞病，對(duì)拓展臨床思路，提高診治疑難病證的能力均有其獨(dú)特的作用。