張仲景治療腎病標本辨證觀探討?

李世媛，丁躍玲，賈于儒，沈 慧，劉文康，劉 洋

(河北中醫學院，石家莊 050200)

中醫所言腎病，即腎的生理功能，如主水液、主納氣、主二便等方面異常而產生的本虛標實、虛實夾雜等病癥。張仲景在《金匱要略》首篇就強調應辨別臟腑與經絡誰先病誰后病，故在治療腎病方面亦應先分清標本虛實再定奪。

1 腎的生理

《類經附翼·求正錄》“真陰論”中指出：“腎有精室，是曰命門，為天一所居，即真陰之府。精藏于此。[1]”由此可見，“天一”即真陰，真陰源自腎臟，故腎乃天一之源。張仲景所著《金匱要略》有云：“若五臟元真通暢，人即安和?！贝嗽婕粗改I氣，只有腎氣充足，五臟六腑功能協調，人體才能處于“陰平陽秘”的狀態，可謂腎乃“先天之本”。

2 腎所主病

2.1 本病

本病多為正虛之陽虛、陰虛、陰陽兩虛之證，主要病變臟腑在脾腎。如因腎臟陽氣不足，水飲內停，寒氣同水飲之邪上犯；腎陰虧虛，虛熱煩渴；陰損及陽，陽損及陰，陰陽兩虛之證引得諸證。

2.2 標病

標病多由瘀血、痰飲、濕濁等病因所致，表現為真寒假熱之證或其他經絡臟腑病證。如《傷寒論》第11條所述寒在骨髓，陽氣被寒邪格拒，浮露于體表，就會出現身大熱，即顯現為陽盛于內、格陰于外之證。《傷寒論》第310條：因足少陰脈，從腎上貫肝隔，入肺中則循喉嚨,若陰虛火熱則咽痛、舌燥、心煩也。上述均為腎臟標病的表現。

3 腎病用藥

3.1 水強瀉之

3.1.1 瀉子 中醫認為人是一個有機整體，人體的水液代謝與五臟六腑密切相關，且尤與腎臟最為重。瀉腎之子，張仲景善用大戟。

在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》22條與《傷寒論》152條的十棗湯證中，其懸飲之病，乃水濕泛濫之候的本虛標實之證，故急則治其標，實則瀉其子，瀉其余之水。方中大戟善泄臟腑水濕為逐水峻劑，以戟為名，其猛可知?！渡褶r本草經》論大戟可“主十二水,腹滿急痛,積聚,中風皮膚疼廂,吐逆”[2]。

3.1.2 瀉腑 《內經》曰：“下焦溢而為水”，膀胱與腎同為下焦。膀胱乃“州都之官，津液藏焉”，治當開腠理、利小便[3]。瀉腎之腑，張仲景善用澤瀉、豬苓、防己和茯苓。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》13條與《傷寒論》 319條均用豬苓湯。此證為傷寒之邪傳入陽明或少陰，化而為熱，與水相搏，遂成水熱互結，小便不利。方中以二苓、澤瀉使水氣去、邪熱清、陰液復，諸癥自除。[4]五苓散亦是以此藥為主，化氣行水，滲利小便?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》的防己黃芪湯證及同篇第24條的防己茯苓湯證，二方之防己均可瀉下焦濕熱，以行水除病，其瀉腑之意亦當如是。

3.2 水弱補之

3.2.1 補母 肺病初起，多由外感風邪侵襲衛表所致。肺失宣降，水液不得散布，上病及下，肺腎同病，水邪泛溢肌膚則水腫，治療當發表祛邪，宣肺利水，開鬼門潔凈府。金能生水則補肺生腎。補腎之母，張仲景善用人參、山藥、五味子。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》的薯蕷丸，其中山藥上能補肺氣、養肺陰，下能補腎氣、固腎精，中能平補脾胃。李東垣說：人參能補肺中之氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺。二者同用更是滋腎生水，即補母之義。五味子出現在《傷寒雜病論》12首方劑中，張仲景善用其斂肺治咳，從而起到宣肺利水的作用[5]。

3.2.2 補氣 腎為水火之宅、臟腑陰陽之本，陰虛生熱，陽虛生寒此皆傷氣，故云補氣亦補腎，張仲景善用知母、苦參?！侗静菥V目》中謂：知母能“潤腎燥而滋陰”?！秱摗分邪谆ⅰ督饏T要略》中酸棗仁、桂枝芍藥知母湯皆借其苦寒之性清瀉肺金之火，滋潤腎陰之燥?！督饏T懸解》：“蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。”張仲景此用苦參旨在取其善治下焦之濕熱、祛風殺蟲之專長，雖并非補腎滋陰之意，但苦參亦有補氣之功。

3.2.3 補血 《丹溪心法》：“諸補命門藥，須入血藥則能補精，陽生陰長故也。[6]”故益精補血更能滋陰補腎。張仲景善用地黃、黃柏、阿膠以補血強腎。

腎氣丸治療虛勞腰痛、痰飲咳嗽、消渴、婦人轉胞等，其病癥均與腎臟相關。方中地黃補陽滋陰，溫腎益精，至今流傳廣用。

《傷寒雜病論》中，以黃柏入湯劑的有4首方：治黃疸的梔子柏皮湯、大黃硝石湯及治痢疾的白頭翁湯、白頭翁加甘草阿膠湯。《得配本草》：“火清則水得堅凝，不補而補也。[7]”表明黃柏入腎經血分，清里泄熱、滋陰降火以補助陽長之力[7]。

阿膠味厚為陰，黃土湯、膠艾湯、溫經湯用以養血止血，豬苓湯、白頭翁加甘草阿膠湯用以清熱止利，黃連阿膠湯用以除煩安神，此皆因阿膠補血止血、滋陰補腎之功。

3.3 本熱攻之

少陰病多虛證不宜急下，本該禁下。然《傷寒論》設320條、321條、322條，講明其需“急下之”以去燥屎而存真陰。通過大承氣湯苦寒之力，攻下陽明之熱，以解腎陰之危，避免真陰枯竭。魏荔彤《傷寒論本義》云:“此三條，乃申解少陰病熱邪坐耗腎經真陰急救之法，同于救陽明真陰之治，立法以示延誤之禁也。少陰病傳經而入之熱邪，蓄伏已久，潛伏已深，腎水素裕，尚可支應，腎水素枯，入即難堪，非急如救焚，不可為矣……在少陰熱邪之耗腎水，水，腎之真陰也，亦急為攻下，救其水，以救腎，無二法也。[8]”如此從整體看疾病過程，審證求因，分清緩急，達到治療目的。

3.4 本寒溫之

少陰主水火兩藏，若腎陽虛餒則寒邪由表入里或直中臟腑。當溫里助陽，循《內經》所言“治寒以熱”“寒者熱之”。張仲景善用附子、干姜、桂枝、蜀椒、白術。

四逆湯即用以治少陰病陽虛寒化證，此方見于《傷寒論》9處，《金匱要略》2處。方中附子、干姜辛溫大熱，二者同用有附子無姜不熱之意，張仲景四逆湯、姜附湯、白通湯皆用二藥以除寒救陽。桂枝具有和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中等六大功效。桂枝湯是《傷寒論》的代表方之一，張仲景方約200余首，其中用桂枝湯加減變化者有28方，約占1/7?！督饏T要略》附桂八味丸最能體現寒者熱之。蜀椒在張仲景經方大建中湯用以溫陽建中，祛寒止痛；烏梅丸中用以溫腎暖脾，除寒安蛔；烏頭赤石脂丸中溫陽散寒止痛，皆借此藥溫辛之性散陰邪。白術在張仲景經方中很常見，如治療腎著病的甘姜苓術湯中溫補腎陽；苓桂術甘湯、麻黃加術湯、白術附子湯、五苓散、防己黃芪湯、澤瀉湯、當歸芍藥散及白術散中，雖配伍不同但大多用以苦溫燥濕，補陽利水。

3.5 標寒解之

若陽氣不足、寒氣內生、外邪入絡則呈少陰標寒證，張仲景善用麻黃、細辛、桂枝、獨活治之。

對于此證，《傷寒論》301條的麻黃細辛附子湯最有效。麻黃發汗解表，細辛專走足少陰而治頭痛，配麻黃助辛溫發散之功，不失為治療少陰標寒之良劑，開創了助陽解表的先河。張仲景的《傷寒雜病論》有76個方用桂枝。桂枝用以治療傷寒癥，起發散風寒調和營衛的作用，與此標寒解之同義?！夺t學啟源》認為，獨活為“足少陰腎引經藥”，張仲景的《千金》三黃湯就是治療當風邪侵入榮衛筋骨之間，日久邪入腎臟出現的手足拘急、關節疼痛病證。方中獨活即有祛風勝濕、散邪止痛之功。

3.6 標熱涼之

若真陰不足，虛火內生；或陽虛復感風熱之邪，則呈少陰標熱證。張仲景善用甘草、連翹、豬膚治之。

甘草是張仲景經方所用最多的1味藥，用于《金匱要略》的甘草瀉心湯中以清虛火、解瘀濁；桔梗湯中排熱毒、治肺癰；橘皮竹茹湯中清虛熱、止呃逆。此外，《傷寒論》甘草湯治療少陰客熱咽痛亦有很好的療效。《傷寒論》262條的麻黃連翹赤小豆湯，主治濕熱蘊郁于內，外阻經絡肌膚之病候。方中連翹即起苦寒清熱、解表散邪的作用。周巖《本草思辨錄》：“少陰之熱，上為咽痛，以少陰同氣之物而留連于上以除熱，非豬膚莫任?！逼涓屎p浮，自能從上引下而客熱以平。在上文標病中就提到過張仲景的豬膚湯，與此治療少陰標熱亦相互呼應。

4 結語

綜上所述，張仲景治腎病在臨證之際辨別虛實，寒溫并用，攻補兼施，理清孰輕孰重，先后緩急而治之，將整體觀念與辨證思想體現得淋漓盡致，其學術思想及其富有哲理性，實乃中醫瑰寶，應當廣為流傳。