《傷寒論》第99條方證正誤

田永衍，魏英俊

(1.河西學院絲綢之路中醫藥研究中心，甘肅 張掖 734000；2.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，蘭州 730000)

《傷寒論》第99條曰：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”筆者在翻閱《外臺秘要·論傷寒日數病源并方二十一首》時發現，書中對本條的記載為：“傷寒四五日，身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之方。柴胡半斤，栝樓根四兩，桂心三兩，黃芩三兩，牡蠣三兩，甘草炙二兩，干姜各三兩。右七味切，以水一斗二升，煮取六升，去滓更煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，溫覆汗出者便愈也。[1]”通過比較可以發現，《外臺秘要》所載條文與《傷寒論》第99條條文完全相同，但所附方劑并非小柴胡湯，而是柴胡桂枝干姜湯。目前通行本《傷寒論》是在宋代經高保衡、林億等校訂之后最終定版并傳承至今。那么究竟是《外臺秘要》記載有誤，還是宋本《傷寒論》記載有誤呢？

1 對第99條的傳統解釋

傳統上，對于本條的釋義有以下兩類情況：其一，本條屬三陽并(合)病。清代名醫徐靈胎在《傷寒論類方》[2]中認為：“身熱惡風，頸項強，此是太陽所同。脅下滿，此則少陽所獨。手足溫而渴者，前條之渴者屬陽明，此因脅下滿，則雖似陽明，不作陽明治矣。”或少陽證合(并)太陽證或陽明證，張仲景從少陽論治，用小柴胡湯和解表里。《醫宗金鑒》對該條文解釋為：“傷寒四五日，邪在三陽之時。身熱惡風，太陽證也；頸項強，太陽陽明證也；脅下滿，手足溫而渴，陽明少陽證也。此三陽合病之始，固當權其孰緩孰急，以施其治。然其人脅下滿，手足溫而渴，是已露去表入里，歸并少陽之機，故獨從少陽以為治也。主以小柴胡湯者，和解其表里也。此三陽合病不必悉具柴胡證，而當用柴胡之一法也。[3]”中醫專業五版、七版、八版、九版及十版《傷寒論》教材，人衛第一二版高等中醫院校《傷寒論》教學參考叢書和熊曼琪教授主編的中醫藥高級叢書《傷寒學》均將此條列入小柴胡湯本證之下，且均認為此條文中身熱惡風，頸項強，屬太陽表證；脅下滿，屬少陽半表半里證；手足溫而渴，屬陽明里證。三陽病證同見，張仲景從少陽論治，故以小柴胡湯和解之，使其樞機運轉、上下宣通、內外暢達則三陽之邪因而得解。在于己百主編的《傷寒論釋義》中對該條的注解與上述觀點基本相同。

其二，本條病證中既有表證也有里證，或為太陽少陽并(合)病。邪在表里之間，故用小柴胡湯原方以解表里之邪。金·成無己所著的《注解傷寒論》中認為：“身熱惡風，頸項強者，表未解也；脅下滿而渴者，里不和也；邪在表則手足通熱，邪在里則手足厥寒。今手足溫者，知邪在表里之間也，與小柴胡湯以解表里之邪”[4]。尤在涇在《傷寒貫珠集》中認為本條屬“太陽少陽并病，以太陽不得有脅下滿，少陽不得有頸項強。且手足溫而渴，知邪不獨在表，而一直在里也。欲合表里而并解，則非小柴胡不可耳。[5]”在冉雪峰所著的《冉注傷寒論》中引山田正珍曰：“太陽病以三日為期，今乃四五日，為少陽病可知矣，蓋此條證，自太陽葛根證轉來者，仍身熱惡風，而頸項強也。脅下滿，手足溫而渴者，少陽所兼之證。柴胡本條中，所謂或脅下痞硬，或身有微熱，或渴是也，雖無往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔等正證，然以其轉入少陽部位，故用柴胡治之也。若其仍有表證，而不用柴胡桂枝湯者，以少陰證較重，而太陽證不盛也。[6]”

從上述古今傷寒醫家的注釋可以發現，雖然他們對條文病機的理解有差異，但用方用藥應為小柴胡湯原方這一觀點是共識。

2 從張仲景方證、藥證分析

方證是指某一方劑的使用依據及指征，藥證是指某一藥的使用依據及指征。對于小柴胡湯相關方證、藥證的記載見于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升(洗)，甘草三兩(炙)，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚；若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。”依據96條小柴胡湯加減變化之“若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。”對第99條“身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者”，加減變化后為：柴胡半斤，黃芩三兩，桂枝三兩，甘草三兩(炙)，生姜三兩(切)，牡蠣四兩，栝樓根四兩。而由此加減變化所組成的方劑與《傷寒論》第147條所記載的“柴胡桂枝干姜湯：柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩(熬)，甘草二兩(炙)”，兩方除干姜、生姜的區別及個別藥物的劑量不同之外，其余均相同。《神農本草經》中關于干姜、生姜記載如下：“干姜，胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利，生者尤良。[7]”研究《本經》記載可以發現，張仲景時期對于醫家來講，干姜、生姜兩者功效相同，區別只是藥力強弱而已。而《傷寒明理論》中成無己也提出了相同的觀點：“生姜、干姜一物也，生者溫而干者熱。[8]”

3 從第99條病機分析

《傷寒論》第28條云：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”，此證與第99條身熱與頸項強并見。一般認為，第28條身熱與頸項強系心下水氣阻于太陽經脈所致。那么第99條“身熱惡風，頸項強”有沒有水飲阻于太陽的可能呢？緊跟“頸項強”之后的“脅下滿”說明有這個可能。張仲景小柴胡湯方證加減，于脅下痞鞕者去大棗加牡蠣。“脅下痞鞕”就是“脅下脹滿而硬”。用牡蠣者，以牡蠣利水化飲，軟堅除滿。《傷寒論·辨陰陽易差后勞復病脈證并治》：“大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”，說明張仲景善用牡蠣利水化飲。故此“脅下滿”為水飲阻于少陽，脅下氣機不利所致。“手足溫而渴者”，水飲阻于少陽，則三焦氣化失司。三焦氣化失司，郁而化熱，則手足溫；三焦氣化失司，津不上承，則渴。故筆者認為第99條從病機來講為太少合病，水飲內結。對于此證治療，應給予柴胡、黃芩以清解少陽郁熱，栝樓根、牡蠣逐飲開結，桂枝解太陽之表兼以溫化水飲，干姜散寒化飲，與炙甘草同用可健脾化飲；炙甘草又可調和諸藥，諸藥合用既可使太少得解、表里協和，又可使氣機宣通、水飲得化。

4 總結與啟示

綜上筆者認為,《傷寒論》第99條病機為太少合病、水飲內結，所用方劑應以《外臺秘要》所記為準，用柴胡桂枝干姜湯。

張仲景著成《傷寒雜病論》后，經王叔和整理分為傷寒與雜病兩部分。后因時局動蕩，在晉唐800年間張仲景著作時隱時現。時至北宋，經校正醫書局校訂，《傷寒雜病論》正式分為《傷寒論》與《金匱要略》兩部書。校成后經朝廷刊刻，成為今《傷寒論》與《金匱要略》通行本。就張仲景《傷寒雜病論》傷寒部分而言，目前可見較為完整的傳本除通行宋本外，還有王叔和的《脈經·卷七》本，孫思邈《千金翼方》卷九卷十本，《太平圣惠方·卷八》本等。通過比較各個傳本可以發現，不同傳本記載的內容有不少差異。但是目前多數學者對于《傷寒論》《金匱要略》及“張仲景學說”的研究多局限在“宋本”，這就有可能將“宋本”中一些傳抄錯誤當作經文來研究。差之毫厘，謬以千里，若將其研究結果應用于臨床必然產生問題。筆者認為，由本條推而廣之，對《傷寒論》《金匱要略》及“張仲景學說”的研究，學界不應僅局限于“宋本”，而應在整個漢唐經方傳承的大背景下去考慮，才可能離張仲景的經文更近。