久病脈象探微?

李亞飛，張其成

(北京中醫藥大學，北京 100029)

傳統脈象的二十七脈可分為陰陽兩種性質，《瀕湖脈學》按照表里、長短、大小、強弱、快慢等征象劃分了脈的陰陽屬性，其中浮、數、實、長、洪、緊、革、散、動、促為陽脈，沉、遲、澀、虛、短、微、緩、濡、弱、細、伏、結、代為陰脈，滑、芤、弦脈為陽中陰脈，牢為陰中陽脈。陰脈多為機體或受到邪氣的長期侵淫，或內在的情志不暢，或虛勞等引起的正氣或元氣不足的脈象，主要表現為長期性的氣血虧欠以及在內的五臟虛損。

久病之脈雜而多端，但決定變化不定的久病脈象是正邪二氣的交爭。與陰脈形成的原因相同，久病脈或也因邪氣侵襲暗耗正氣或元氣，或亦因內在情志失常以及虛勞，或又為上因之綜合。只有陰陽二氣的動態平衡與充盈，才能使正氣或元氣不斷涌現，這是元氣充足的必要條件。但久病使正氣或元氣虛損，這決定了久病脈亦多表象為陰陽皆虛的陰脈。

1 久病脈象多陰脈

《素問·平人氣象論》以脈象反映身體狀態，結合久病之人病程較長與脈象出現“小弱以澀”的陰脈等因素，舉例說明“小弱以澀”這一屬于久病的陰脈象征了久病之人的病理狀態，即“脈小弱以澀，謂之久病”[1]97。脈小可表氣不足，“弱脈陰虛陽氣衰”[2]25，弱脈是陰陽二氣皆衰的脈象，是病久正氣不足；“澀緣血少或傷精”[2]15，澀脈可明精血虧損，這些相兼的陰脈出現提示人體久病多虛。《素問·平人氣象論篇》亦把久病脈與新病脈作出比較：“脈滑浮而疾者，謂之新病。”[1]97這主要是從外感邪氣的角度說明新病之人正氣未衰，正氣奮起抵御邪氣，使得正邪交爭激烈，出現了“滑浮而疾”的脈象，此相兼脈屬陽脈。雖然《瀕湖脈學》將滑脈歸為陰中陽脈，但這里又出現了浮、疾相兼的陽脈，是從整體的角度講該新病脈屬于陽脈范疇。張景岳也說：“滑而浮者，脈之陽也。陽脈而疾，邪之盛也。邪盛勢張，是為新病。”[3]96新病之所以現陽脈是因亢盛的邪氣與正氣嚴重對立，使得身體機能亢奮。久病脈之所以正邪斗爭趨于緩和而現陰脈，從病邪由氣分入于經絡臟腑的角度可以說明：“蓋天地四時之邪，始傷氣分，留而不去，則入于經。”[1]97正氣不足以抵御外來邪氣，使得邪氣由氣分之表逐漸深入到五臟所屬的經絡，再由經絡傳入五臟，因五臟的正氣長期受到邪氣侵淫耗損，故出現了偏虛不足的久病陰脈。外感之脈多為陽脈，為新病；內傷之脈多為陰脈，為久病。如果出現二者的顛倒，則是正氣嚴重不足的危重脈，所以《脈如》說：“外感之脈多有余，忌見陰脈；內傷之脈多不足，忌見陽脈。”[4]450另外，情志失常與過度勞損的病程可不經由表入里的過程，而直接累及五臟，使五臟出現病態的陰脈。

久病之中也有復感新病的情況。《素問·脈要精微論》強調，要通過脈色合參區分久病與新病。“帝曰：有故病五臟發動，因傷脈色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯曰：悉乎哉問也!征其脈小色不奪者，新病也；征其脈不奪其色奪者，此久病也。征其脈與五色懼奪者，此久病也；征其脈與五色懼不奪者，新病也。”[1]89-90這里說“脈小色不奪”是新病，“脈小”屬陰脈，這似乎與《內經》前論“脈小”的陰脈為久病脈矛盾。其實，前論除現“小脈”外，還要兼有“弱”“澀”之陰脈才謂之久病脈，從各陰脈相兼以及參以氣色的角度才能確定為久病脈。“脈小”表明邪氣較弱，與上述外感的太過邪氣當有別：“脈小者邪氣不盛，色不奪者形神未傷，故為新病。”[3]122氣色尚正常表明形神尚未受到較大傷害，這里出現的“小脈”或亦可視作原來久病的陰脈，當病人出現新的稍有不適情況時，小脈與氣色未變表明新病不是久病之衍生。當然也有久病之人的五臟經氣尚能維持，尚有各臟脈所主脈象的個性，但是氣色已現病態，這時可以判定為久病。另外，病人脈與色都尚是常態，但有苦訴，這是新病勢微、尚未影響到氣血運行的情況。

2 久病脈貴有胃氣與腎氣

久病脈雖會出現氣血不足的陰脈，但只要各臟脈仍兼有緩脈，尺脈有“沉實而濡”[2]32的本臟脈，人體正氣就仍有將復、病向痊愈的希望。因為正常的緩脈是有胃氣，尺脈的本臟脈仍顯示有腎氣，而脾胃為后天之本，腎是先天之本，它們都是脈搏之氣得以運行的根本。“脈搏之氣不僅需要從先天的‘腎氣’中獲得，而且需要后天‘胃氣’的不斷供養。”[5]63脾胃與腎能夠產生足夠的胃氣與腎氣以來滋養正氣或元氣，脾胃與腎保證了脈搏之氣的源源不斷。

久病的陰脈兼有和緩脈是有胃氣，胃氣滋養正氣的同時，也能保證陰脈不至于再趨衰微甚而消失。因有胃氣的緩脈是“緩而和勻，不浮不沉，不疾不徐、不微不弱者”[2]21。如兼有緩脈的久病脈使沉脈不至于過沉甚至沉極不現，使遲脈不至于過遲、遲極不現，使細脈不至于過細、細極不現等。緩脈之所以能夠維持諸陰脈，使其不至于衰弱至極，因其有胃氣的表現，而胃氣又能夠滋養正氣，從而使生命得以存在下去，甚至會使生命出現轉機，故“久病而稍帶一緩字，是為有胃氣，其生可預卜耳”[6]。

除久病陰脈需兼有和緩脈外，其也要兼具有腎氣的沉脈。因腎氣的有無可定人生死，“宿病死生主左手關尺。”[4]451此把久病生死的尺度系于左關的肝脈與左尺的腎脈，因為肝藏血，腎藏精，精血可以互生，所以把左關尺的脈象作為精血有無的準繩，一旦精血耗盡，生命也就結束。雖然這里同重視肝腎之脈，但腎為先天之本，腎與肝是母子關系，所以表象腎氣或精氣的腎脈才是檢驗生死存亡的終極尺度。故《難經·十四難》曰：“上部無脈，下部有脈，雖困無能為害。所以然者，譬如人之有尺，猶如樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生”[7]，這是把下部的尺脈比作生命的根本。所以，久病脈更要重視表象腎氣的腎脈，久病脈有腎脈是生命仍能綿延的前提。

總之，久病之人貴有胃氣與腎氣，有緩脈的胃氣能夠滋養臟腑，有“沉實而濡”脈的腎氣能夠涵養精血，臟腑與精血能夠不斷化生元氣或正氣，促進久病之人維持生理機能，并使疾病有趨愈的潛能。

3 久病脈有四時順逆，脈證相符或不符

久病脈若有胃氣與腎氣則各部脈兼有緩脈，尺部有“沉實而濡”脈，這是正氣或元氣充足的表現，身體當不會出現與四時脈相逆或脈證不符的危證。一旦久病脈缺少或失去緩脈與尺部常脈，則元氣內脫，形神將去，會出現逆四時與脈證不符的危脈，久病脈的陰脈也會向陽脈或無脈轉化。

春弦夏洪，秋毛(浮)冬石(沉)是四季脈所主的脈象，但各季還要兼有緩脈，尺脈要兼有“沉實而濡”脈才是陰陽和諧的脈象。在四季脈中要重視各部兼有緩脈，不僅因有緩脈的脾胃能把谷物精氣間接或直接輸送至各臟腑，還因四季皆有脾的主時，“四季和緩，是謂平脈”[2]32。四季脈要兼有緩脈才是平脈。久病脈如果順應四時之脈兼有緩脈，是病情趨向好轉及久病或將痊愈的脈象，故《內經》說“脈得四時之順，曰病無他”[1]98。如果久病脈與四時相逆，這是有胃氣的緩脈衰微或消亡：“五臟脈以有胃氣為本,五臟脈不得胃氣是陰陽嚴重失和的危病脈”[5]63，胃氣的不足可使五臟精氣不足，陰陽錯亂，使五臟不能與四季的變化相適應，脈象也不能順應春夏陽氣釋放而現弦洪，不能隨著秋冬陽氣斂藏而現毛石，反而會出現“春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大”[1]99，春夏脈瘦表明人體陽氣不能順應春夏陽氣釋放的節奏，秋冬脈浮大是說人體陽氣不能與秋冬陽氣潛藏的狀態保持一致，故“命曰逆四時也”[1]99。

久病脈除有四時順逆外，還有脈證是否相符的情況，且二者具有一定的聯系。脈證不符的內容一為危證的脈證不符，二為久病脈得相克之脈。“久病，脈滑疾如電掣，不直手略按，即空而無根，此元氣將脫之兆也”[4]452。此指前者，久病脈多有陰脈為脈證相符，這里卻出現了極其滑疾的陽亢之脈，是脈證不符、元氣將脫的危病之脈，但其陽脈為虛陽脈，因其不任重按。總之，久病脈多表陰病或陰陽皆虛之病，當得陰脈為順且兼有四時脈與緩脈，反此為逆。久病得相克之脈也是有胃氣的緩脈衰微或消亡，因胃氣所生的正氣不足以抵抗邪氣。《內經》說：“春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈，其至皆懸絕沉澀者，命曰逆。[1]111”這是從四時五臟脈相克的角度來講，如冬脈是腎水之氣主時，脈當沉石，卻反得克其長夏脾脈，這是臟氣衰弱、相克非相生而傳的危脈。

4 結語

以上是對久病脈象的表現及其辨證綱領的探微，診脈知病應有見微知著的功夫，任何脈象都在時間中不斷運動變化，不可機械靜止的觀脈證，透析脈象要發揮主體能動性，以時間統攝空間，即用感性直觀與理性思辨相結合的方式把握紛繁的脈象。久病雖多陰證陰脈或陰陽皆虛之脈，但亦有久病現陽證陽脈，諸如癲狂、三消類疾病，故不可拘泥。當此類陽證如現陰脈，則脈證不符，正氣危亡。