雙心醫學病例解析
——重視雙心醫學的雙向相關問題

朱寧

雙心醫學的概念始于1985年美國《心身醫學雜志》的一篇文章［1］，其將心理心臟病學定義為“Psychocardiology：meeting place of heart and mind”——心臟與心理相會的地方。明確提出醫學專家要放棄管狀視野（tunnel vision），要認識到這些患者表現的是心血管疾病的癥狀，但查不到心血管疾病的客觀證據，實則是焦慮綜合征。落實到中文，是胡大一教授1995年在朝陽醫院首次賦予“雙心醫學”的命名。二十幾年過去了，雙心醫學從鮮為人知變為眾人皆知，為心血管醫生所用，為患者所接受，造福于廣大心血管疾病患者。

本文臨床價值：

本文的臨床價值在于提醒工作在一線的廣大臨床醫生、各科醫生要有心身疾病的意識，不應僅重視自己專業的疾病，使大量軀體化障礙及焦慮障礙的患者在各科或各大醫院“逛醫”，耗費巨額資金卻得不到有效治療。

1 心血管系統疾病誘發醫學無法解釋的癥狀

醫學無法解釋的癥狀定義為：患者因心血管、消化、疼痛、疲勞等身體不適就診，經過常規體檢和必要的實驗室檢查難以發現有任何器質性病因，或即使有一定的器質性變化或病理改變，但難以解釋其癥狀［2］。醫學無法解釋的癥狀常造成患者“逛醫”，消耗大量醫療資源，患者及家屬均身心疲憊，但仍無法解決患者的病痛，甚至引發醫鬧、醫暴。臨床常見的心血管系統醫學無法解釋的癥狀有很多，例如：（1）心悸。檢查動態心電圖確實有幾十個室性期前收縮，幾百個房性期前收縮+短陣房性心動過速。年輕醫生接診時則會在病歷上寫道：該患者心悸的病因是室性期前收縮、房性期前收縮、短陣房性心動過速。但是詢問病史后發現心悸時24 h 動態心電圖記錄到的心電圖完全正常；而室性期前收縮、房性期前收縮發生時患者在睡覺，完全沒有不適癥狀。因此該患者的心律失常與其癥狀無關，即房性期前收縮、室性期前收縮解釋不了患者的心悸癥狀。（2）胸悶痛。有患者檢查確有冠心病，進行了介入治療，在冠狀動脈內置放了支架。但是患者訴說放支架前“胸痛”，放支架后“痛不欲生”；甚至有患者主訴夜晚心血管里置放的支架跑到其腳后跟了，可以摸到（想象性軀體癥狀）！這就提示術后的胸痛癥狀并非來源于冠心病。（3）更有患者平素身體非常正常，體檢時被告知血壓偏高，從此出現頭暈、頸痛、眼眶發酸。（4）還有患者體檢后被告知有輕度瓣膜返流，從此胸悶、氣促，不能上樓。這些癥狀均不能用心血管疾病來解釋。本文結合具體病例來說明心血管系統疾病誘發的醫學無法解釋的癥狀。

病例1，68 歲女性，因出現心絞痛癥狀行冠狀動脈造影，證實右冠狀動脈及左回旋支重度狹窄，給予成功介入治療。同時告知患者左前降支存在50%狹窄，目前不需要處置。術后原有胸痛癥狀未再發，但始終有左腋下不適，不能夠去地下室的任何超市、商場，否則胸悶、氣促無法耐受；鄰居來聊天超過半個小時就要“犯病”；睡眠早醒；心臟相關檢查未發現異常。此病例確有冠心病，但是成功介入治療后出現更多的癥狀，且伴睡眠障礙，這是醫學無法解釋的，是雙心問題。

病例2，66 歲女性，因肥厚梗阻性心肌病隨訪多年，藥物控制較好，肥厚梗阻的室間隔由病初的26 mm改善到16 mm。不幸大兒子18 歲時因車禍去世，患者堅決要求再次妊娠，因此停用所有藥物，室間隔又增厚至30 mm，并發生心肌梗死，頻發室性期前收縮，短陣室性心動過速，心房顫動，離心性肥厚，心力衰竭。至48 歲時以為停經了，卻發現再次妊娠?；颊卟∏楹苤?，但是一定要陪著二兒子長大的意識一直支撐著她。今年不愛學習的兒子高考，患者出現心窩部難受的癥狀，始終不緩解，住院檢查包括胃鏡檢查結果（淺表性胃炎）均不能解釋患者癥狀，加用抗焦慮藥物后完全緩解。該患者屬嚴重心血管疾病合并多個并發癥，但是本次入院的消化道癥狀與其心血管疾病無關，且沒有發現與癥狀相關的器質性病變，屬醫學無法解釋的癥狀，實則為雙心問題，加用抗焦慮藥物后完全緩解。

病例3，47 歲女性高血壓患者，血壓一直比較平穩。2018年夏天天氣炎熱、心情煩躁，每天16：00 左右頭脹不適測血壓增高，住院后給予增加降壓藥，并調整服藥時間，改為午飯前服用降壓藥，血壓控制效果仍然不佳。加用抗焦慮藥物后血壓平穩，降壓藥由5種減到2種，血壓控制很好。說明該患者是由午后軀體化癥狀（頭脹）導致血壓增高，而非血壓增高致頭脹不適，也是醫學無法解釋的癥狀。

病例4，83 歲女性，高血壓、心力衰竭、室性心律失常，左心室射血分數為20%～30%，一直存在頻發室性期前收縮、短陣室性心動過速。常后半夜因胸悶、氣促由家屬直接送來病房（患者是本院職工家屬）。但是奇怪的是盡管癥狀、指標均很嚴重，但是入院后均會很快緩解，入院次日早晨癥狀已完全緩解。一年要住院十余次。最后一次出院時試加用抗焦慮藥物，結果此后3年未再住院。說明該患者的癥狀是醫學無法解釋的癥狀，并非全部來源于心血管疾病，而是存在雙心問題。

病例5，78 歲女性，嚴重冠心病、心力衰竭，病情較嚴重，但其主要痛苦為不想吃飯、不能睡覺。給予抗焦慮治療后仍無改善。但在一次心理治療后緊皺的眉頭舒展開來，睡眠明顯改善，食欲明顯好轉。此后該例患者雖然仍因為心絞痛、心力衰竭反復住院，但是食欲、睡眠均無問題。心理治療解決了患者的醫學無法解釋的癥狀。

臨床提示：各種疾病特別是慢性病易引發焦慮狀態、醫學無法解釋的癥狀。從以上5 個病例可以看出患者均有器質性心血管疾病，但是患者的主要痛苦、癥狀并非源自心血管疾病，而是醫學無法解釋的癥狀，多由于因突發疾病或長期患病而產生焦慮情緒。這些癥狀嚴重影響患者的生活質量，因此在治療心血管疾病的同時必須給予治療。以上病例在給予心理咨詢或抗焦慮藥物治療后均取得了顯著效果。因此，接診患者時，在心血管疾病相關檢查為陰性結果后，即應認識到患者可能是醫學無法解釋的癥狀，包括雙心問題、更年期綜合征、焦慮狀態或軀體化癥狀等。隨即建議應用各種量表進行測試，評估患者的焦慮程度。并給予短效抗焦慮藥物試驗性治療，比如黛力新，如果服用黛力新2 d 癥狀明顯改善，就可以確定該患者的癥狀屬于醫學無法解釋的癥狀，進而由精神或心理科指導規范加用抗焦慮藥物。

2 長期焦慮會誘發心血管疾病或影響心血管疾病患者預后

病例6，42 歲男性，因出現心力衰竭入院確診為擴張性心肌病，自己網上搜索到此病5年存活率不足50%。因此患者和接診醫生說：“先給我半年時間，我把自己的項目做完了再來治療?！被颊叻浅２荒芙邮茏约夯疾〉默F實，情緒很糟，不配合治療，吃、睡均很隨意。最終在家中服用10 片氯硝西泮（抗焦慮藥物）自殺。聽到此消息，醫生們均估計該患者血壓更低、血氧更低、生命體征難以維持。但是出乎意料的是患者情況出奇得好，原本很低的血壓由90 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）升至120 mm Hg，心率由110～120 次/min降至80～90 次/min，血氧飽和度由不足90%改善到95%。但是患者5 d 后蘇醒，臨床指標又恢復到自殺前的糟糕狀態。該病例給臨床的啟示為：焦慮狀態、交感興奮對一個心臟病、心力衰竭患者的影響非常大，是決定預后的主要因素。

病例7，40 歲男性，20 世紀90年代初因工作需要由原來的廠長調任為車間主任，因不能忍受旁人猜忌而辭職開出租車，同期出現胸痛，自認為是冠心病。因為醫生反復跟他說冠心病、心絞痛要在胸痛發作的當時查心電圖才有意義，因此患者經常自己開著出租車來到急診室，直接沖進來喊著要立即做心電圖檢查，說是胸痛正在發作。但每次心電圖檢查均正常。由于患者的焦慮狀態，嚴重失眠，每天需要服用大量的安定片，妻離子散。神經科診斷為驚恐發作。2年后，該患者確實發生了急性冠脈綜合征。顯然該患者由于長期焦慮、慢性應激造成內皮系統被破壞，導致動脈粥樣硬化病變，進而出現斑塊破裂，引起急性冠脈綜合征。臨床上對急性心肌梗死患者追問病史常會發現其發病前1～2 周內多有連續熬夜、工作或生活中有應激狀態、睡眠差或極度疲憊的經歷。即精神、情緒、體力方面的應激狀態使交感腎上腺素系統興奮，分泌大量兒茶酚胺，同時激活血小板系統，并釋放各種促血小板凝集的物質及具有強烈收縮血管作用的物質，導致血管收縮、血小板凝集、血液黏度增加、血栓形成、誘發或加重心肌缺血，從而出現心絞痛、心肌梗死甚至猝死［3］。

有研究顯示，焦慮、抑郁對心血管疾病患者預后的影響極大［4-5］，如意大利研究發現冠狀動脈介入術后，合并焦慮或抑郁者更易中斷藥物治療和發生不良心血管事件［6］。美國一項包含30 例埋藏式心律轉復除顫器（ICD）術后患者的研究顯示，與預后相關的是心理健康或心理病態，而不是心臟病本身［7］。美國一項包含500 多例穩定型冠心病患者的研究發現，是否合并心理疾病是病死率的獨立預測因素，并顯示焦慮與高血壓呈雙向的相關性［8］。澳大利亞研究提示，焦慮抑郁的患者心臟手術后更易新發心房顫動［9］。因此必須重視雙心問題，否則對于心血管疾病的治療可能前功盡棄。

3 老年人雙心問題及老年退行性改變

老年人總是會有各種各樣的不舒服，原因就是各個臟器、系統功能的退化［10］，比如：（1）腦細胞的數量自40 歲后每年減少1 萬個，因此必然有記憶力減退。（2）標志肺功能的第1 秒用力呼氣末容積（FEV1）70歲較25 歲時下降50%，因此一定會有活動氣促。（3）心臟30 歲后每增長1 歲，心輸出量減少1%。（4）標志腎功能的肌酐清除率（GFR）30 歲后每年降低 1 ml·min-1·（1.73 cm2）-1。（5）50 歲后人體肌肉質量每年下降1%～2%，因此老年人必然存在乏力。（6）60 歲時胃腸道約50%已發生胃黏膜萎縮性改變，消化道運動能力降低，腸內“友好”細菌的數量開始大幅減少，因此老年人有食欲不振，常有低蛋白血癥。（7）舌乳頭的味蕾從兒時248 個到75 歲以上減少至30～40個，因此老年人必然存在吃飯無味。（8）老年人的聽力、排尿功能下降，排便功能更是每況愈下。 這些退行性改變會給老年人帶來不舒服，但是絕大多數是臨床無法解決的問題，但是也必須警惕老年人的多種疾病常與這些退行性改變相伴而行，心理健康問題也不例外。而老年人的心理問題、焦慮抑郁癥狀往往被忽視，常冠以“就是老啦，沒有辦法啦！”而不予理睬。其實發生抑郁癥狀的老年人比僅有慢性病癥狀的老年人生理、社會功能更差，老年人群雙心問題更突出，焦慮、抑郁與心血管疾病雙向相關問題更明顯［10］。目前心血管疾病大多有方法治療，但是如果除了老年臟器功能退化的癥狀外尚有醫學無法解釋的癥狀時要及時識別并給予處置，改善老年人的生活質量。對老年人來講疾病不重要，癥狀更重要；即解決其軀體癥狀比解決病理改變更重要。

近年來，雙心問題受到越來越多的關注，其除了影響患者的生活質量、心血管疾病的治療效果外，更要重視的是不良情緒和心理問題可以成為心血管疾病的原發病因和危險因素，同時又可以作為誘發因素加速原有心血管疾病的進程，導致臨床預后惡化［11］。心血管事件和情感障礙有著共同的流行病學［12］，身體疾病中必定受心理因素的影響。壓力的心理生物學關系很明確，即大腦與心臟之間有著基本通路，所以心臟與心理關系密切理所當然。已知焦慮可能是心房顫動及高血壓的獨立危險因素［13］，焦慮是心房顫動及高血壓的一種觸發因素，特別是對于老年人［14-15］，因此心血管疾病醫生一定要有雙心意識，及時識別及處理好雙心問題。如果患者的精神心理問題得不到有效控制，任何先進技術對軀體疾病的治療均是無意義的。作為臨床醫生主要的任務是使患者回歸正常的生活，恢復其社會角色，達到身體、心理和社會的完滿狀態。