論經方中蒼術的運用

王 萌，孔競誼，周永學

(1. 成都中醫藥大學， 成都 610072； 2. 陜西中醫藥大學， 陜西 咸陽 712046)

《傷寒雜病論》是我國首部經方家診療疾病的經驗著作。張仲景在治病中廣泛使用術，《傷寒雜病論》中用術的方劑有30首，其中《傷寒論》中10首，《金匱要略》中25首，《神農本草經》《名醫別錄》等本草學著作對術的記載并無蒼(赤)、白之分。筆者通過研讀《傷寒雜病論》，認為張仲景所用術既有白術又有蒼術。本文旨在闡述張仲景在部分經方中運用蒼術之法。

1 術類藥流傳始末

術首載于《爾雅》，稱為“山薊”“楊枹薊”[1]。《神農本草經》記載：“術，味苦溫。主風寒濕痹，死肌、痙、疸，止汗，除熱，消食。作煎餌，久服輕身延年，不饑”，無蒼白之分。《五十二病方》治“胻久傷”和治“癰潰”方、《武威漢代醫簡》治傷寒逐風方、《居延漢簡》傷寒四物方亦皆只言術。《名醫別錄》載：“術，味甘，無毒。主治大風在身面，風眩頭痛，目淚出，消痰水，逐皮間風水結腫，除心下急滿，及霍亂，吐下不止，利腰臍間血，益津液，暖胃，消谷，嗜食。”陶弘景《本草經集注》首次將術分2種“術乃有2種:白術葉大有毛而作椏，根甜而少膏，可作丸散用；赤術葉細無椏，根小苦而多膏，可作煎用”。在晉代至唐代早期的文獻中，“術”和“白術”并存混用，以“白術”為主，“蒼術”記載罕見[2]。至宋代蒼白術之功用有明確區分，但宋人更推崇白術。《本草衍義》指出：“今人但貴其難得，惟用白者。”《太平圣惠方》引《傷寒論》方皆作白術，林億等校對《傷寒論》將術改為白術[3]。而《藥征》《類聚方》《類聚方廣義》只言術，且經方中術更傾向于用蒼術。

2 蒼術性味功效

宋·蘇頌《本草圖經》首次詳細記載蒼、白術性味功效及臨床應用的區別。至今元時期，《珍珠囊補遺藥性賦》載：“蒼術……補中除濕，力不及白，若寬中發汗，功過于白。”明代《本草集要》載：“術味苦、甘、辛，入足陽明經、足太陰經……蒼者氣味辛烈。若補中焦，除濕力小于白術。”至清代《玉揪藥解》載：“蒼術，味甘、微辛，入足太陰脾、足陽明胃經。燥土利水，瀉飲消痰，行瘀開郁去滿，化癖除癥，理氣吞吐酸去腐，辟山川瘴癘，起筋骨之痿軟，回溲溺之混濁。”“蒼術走而不守”“蒼術善行”“蒼術入脾，其性動蕩，故長于行，入胃則兼達辛金而降濁，入脾則并走乙木而達郁”。《本草新編》載：“蒼術，氣辛，味濃，性散能發汗。入足陽明、太陰經。亦能消濕，去胸中冷氣，辟山嵐瘴氣，解瘟疫尸鬼之氣，尤善止心疼。但散多于補，不可與白術并論。”當代認為，蒼術味辛、苦、性溫，歸脾、胃、肝經，具有燥濕健脾、祛風散寒、明目之功，用于濕阻中焦、脘腹脹滿、泄瀉、水腫、風濕痹痛、風寒感冒、夜盲、眼目昏澀等[4]。

3 經方蒼術用藥辨析

《金匱要略》麻黃加術湯治療“濕家身煩疼”，所用術當為蒼術。《醫宗金鑒》曰：“惟身煩痛而不發黃者，則為外感寒濕，與麻黃加術湯發其汗，寒濕兩解。”本證中寒濕在表，使衛陽郁閉不通，營陰滯澀難行，故出現“身煩疼”之證，較之寒“身疼”更劇，當發其汗。蒼術苦溫燥烈，善于走表而祛濕發汗，可助麻黃湯攻除表邪。如《用藥法象》載：“蒼術能除濕發汗。”《本草新編》曰：“蒼術之妙，全在善于發汗，其功勝于白術。”時人認為此術當為白術，但在表邪郁閉至身煩疼時怎可用令氣機收斂之藥？張仲景雖言濕家為病當取微汗，但微汗為結果并非治法。如大青龍湯治療“中風，脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者”“傷寒，脈浮緩身不疼但重”用麻黃六兩，仍“取微似汗”。縱觀后世醫家治療寒濕在表，皆取蒼術通達表濕之功。

桂枝附子湯證為風濕在表，水濕充斥表里，閉阻經絡，但未傳少陽陽明，故用桂枝湯配伍大量附子俱走內外以溫通陽氣，除表里之濕。“大便堅，小便自利”，說明用藥后氣機通達而風濕未盡，此時張仲景減少一半用量改用去桂加術湯，旨在進一步祛除濕邪，此時當用蒼術助附子解表除濕，而不可用白術以礙邪氣出達之機。張仲景在此方方后注：“術、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳”,亦能佐證此時當用蒼術通表。甘草附子湯出現類似麻黃湯“身疼腰痛、骨節疼痛”之“骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的癥狀，可見此時營衛虛滯較輕，而體表陽氣郁滯更重[5]。張仲景附子僅用1枚專以治表，此時亦當用蒼術宣痹通絡，助附子開在表之風寒濕邪。后世醫家對蒼術散表之濕治療風寒濕痹癥多有發揮。如李杲《蘭室秘藏》所載蒼術復煎散運用大量蒼術“治寒濕相合，腦右痛，惡寒。項筋脊骨強，肩背胛眼痛，膝臏痛，無力，行步沉重”。研究表明，蒼術具有抗炎鎮痛的藥理作用[6]，可見蒼術治療風寒濕痹是有確切療效的。

越婢加術湯原文：“里水(《脈經》注一云皮水)者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術湯主之”。此證病機為水氣內停，郁而化熱，衛不虛而水邪實其營分，治當發汗利水、清泄里熱。尤在涇認為，越婢加術湯治其水非治其渴也，以其面目悉腫，故取麻黃之發表，石膏之清熱，術之祛濕，陸淵雷稱其為逐水發汗之劑。可見其邪在表而不在里且正氣不虛。越婢加術湯是在越婢湯的基礎上出現“風濕痹痛、小便不利”時應用，可見術在此方中起到除濕通痹、通利小便之功。蒼術性能發散、通達內外，更利于濕去痹除。后世醫家亦多用越婢加蒼術湯治療溢飲、熱痹、浸淫瘡等。

腎著湯原文：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹中如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”腎著即寒濕痹著于腰部所致。“身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀”，說明此為寒濕浸淫腰府，寒氣凝滯，濕性重濁，使陽氣不能溫運，經脈不能通利。“小便自利，飲食如故”說明腎之氣化、脾之運化未受影響，亦未因受外濕而致內濕。歷代醫家對腎著病病機分析認為，此非內傷虛損乃外感寒濕。在治法上，不必溫腎陽，亦不需健脾陽，只需祛除在經之寒濕，則腎著可愈。本方中干姜、蒼術可散寒除濕通痹，使邪從肌表而散；茯苓通利水道，引濕邪從下焦而去。腎著湯功效在于散寒除濕、通痹止痛，白術可燥里濕而不可祛表濕，蒼術歸脾胃，走而不守善祛肌腠之寒濕，故此方中當用蒼術。而從現代醫家臨證來看，應用腎著湯亦多取蒼術。如馮世倫治療腎著病，如寒偏重者多予干姜，濕飲盛者多投茯苓、蒼術[7]。

4 討論

綜上所述，根據文獻考證，蒼(赤)、白術在《傷寒雜病論》成書之時并未明確區分。經方中術類藥一律為白術乃為宋人篡改。根據對張仲景原文及蒼術藥性特點分析，筆者認為在部分經方中使用蒼術更為合理，也更符合臨床實際，這也得到了后世諸多醫家的驗證。清代醫家薛生白在《濕熱病篇》亦指出“濕在表分”和“濕在肌肉”使用蒼術祛表濕的治法。故筆者認為張仲景在麻黃加術湯、桂枝附子去桂加術湯、甘草附子湯、越婢加術湯、腎著湯等方劑中皆用蒼術。