中國全科醫生隊伍建設的發展、挑戰與展望

楊輝，韓建軍，許巖麗

1.3168 Monash University，Melbourne，Australia

2.100053 北京市，中國全科醫學雜志社

事業發展，人才領先。中國的現代全科醫學發展經歷了30 多年的歷程，近10年是其加速發展的階段［1］。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》（中發〔1997〕3 號）首次提出，加快發展全科醫學，培養全科醫生。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6 號）發布，全面啟動新一輪醫藥衛生體制改革工作，著力建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，發展基層醫療衛生人力是新醫改的關鍵。2011年，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23 號）提出，到2020年初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，基本實現城鄉每萬名居民有2～3 名合格的全科醫生。新醫改10年來，中國從中央到地方各級政府相繼出臺了一系列政策，以推動全科醫學發展。目前，中國全科醫生培養工作取得積極進展，全科醫生培養體系初步形成、培養模式基本確立、培養力度不斷加大、隊伍人數不斷增加［2］。不過，與日益增長的基本醫療保健需求相比，仍存在著全科醫生數量和質量有待提高、培訓體系不健全、城鄉及地區間人力資源不平衡、崗位吸引力較弱等問題。本文在對中國全科醫生隊伍建設現狀進行分析的基礎上，提出了影響中國全科人力可持續發展的問題以及綜合性解決措施，希望可以為中國全科醫生隊伍建設的持續推進提供參考。

本文部分精彩觀點：

1.建議制定全科醫學教育藍圖。制定一個公平的跨欄高度，作為對全科醫生的基本要求，適用于所有與全科醫學教育培訓相關的人員和機構，無論采用何種途徑培訓。

2.全科醫學師資培養要兼顧醫學與教育學雙能力。把理論比作魚缸，?？票茸饔境兀票茸鞔蠛?。魚缸教師應該有但要逐漸減少，泳池教師雖應該有但要給學員大海的展望。要突破只擅長魚缸教學、泳池教學，要強化大海教學。

3.以綜合維度的需要為基礎，制定全科醫生教育和培訓計劃。突破單純以名義需要（如每萬人口全科醫生數等）來規劃全科人力資源，要結合使用表達需要，要考慮影響表達需要的各種因素（如所在社區的健康問題和資源、服務團隊和合作、患者健康素養和能力等）。

4.對于農村全科醫生的培訓應較城市全科醫生投入更多、要求更嚴格、培訓內容更廣泛。因為相較于城市全科醫生，農村全科醫生可獲得的醫療資源較少，其必須掌握較城市全科醫生更多的技能，才能讓生活在農村地區的居民獲得與城市居民相似的醫療與健康服務。

5.要關注全科醫學服務質量、安全及創新，并開展相關研究。

6.要重視全科醫學科研。栽培并鼓勵學術型全科醫生的成長，使其在提供全科醫療服務的同時，有機會參與科研和教學工作；借鑒國際做法，建立基于臨床服務的研究網絡（PBRN），使醫學研究延伸到日常臨床實踐。

1 中國全科醫生隊伍建設現狀

1.1 學術和學科發展 學術和學科發展主要體現在全科醫學的學術研究活動、醫學專業組織成立全科醫學分會、高校成立全科醫學教研室，以及全科醫學學術期刊的發展。1993年，中華醫學會成立全科醫學分會；2003年，中國醫師學會成立全科醫師分會。各學會分會及其他全科醫學組織積極開展學術活動，有效促進了中國全科醫學的學術交流與信息傳播。與此同時，中國的全科醫學領域學術期刊得到穩步發展，包括1998年創刊的《中國全科醫學》和2002年創刊的《中華全科醫師雜志》。10年來，中國高校陸續建立全科醫學系，開始開展全科醫學研究，開設全科醫學課程，翻譯引進和編纂全科醫學教材。2018年《住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》（國衛辦科教發〔2018〕21 號）要求，認定為住院醫師規范化培訓基地的綜合醫院必須承擔全科醫生培養工作任務，最遲在2019年12月底前獨立設置全科醫學科。目前，中國已建成558 個全科醫生基地和1 660 個基層實踐基地，初步形成了較為系統的全科規范化培訓體系［3］。

1.2 國際交流與合作 借鑒全科醫學發展較為成熟國家/地區的經驗，從標準制定、考試考核、教育培訓、行業發展等各角度開展國際合作。中國各地區采用“走出去”“請進來”相結合的策略：一方面派送全科骨干到國外學習，通過反思、消化和吸收，探索中國的全科發展之路，在中國全科醫學領域發揮引領和創新作用；另一方面請各國全科醫學領域專家來中國講學、開設工作坊、辦全科診所，讓中國醫生得以博采眾長［4-5］。充分的國際交流，也是促進中國全科人力資源發展的重要條件。

1.3 全科醫學教育和培訓工作 近年來，各層面的全科醫學教育和培訓工作在全國各地展開，且培訓規模和質量在政策和學術的支持下得到穩步發展［6］。中國自2010年開始啟動實施基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓工作，旨在扭轉中國醫療衛生人力資源配置的“倒三角”現象，推動優質醫療衛生人力資源“下沉”到基層，目前已累計轉崗培訓全科醫生 15萬人［7］?！?+3”是中國全科醫生的規范化培養模式，《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（教研〔2014〕2 號）確立了以“5+3”為主體、以“3+2”為補充的全科醫生培養模式。結合中國基層衛生人力資源相對薄弱、農村和邊遠地區尤其缺乏的現狀，各地區開展了助理全科醫師培訓、農村訂單定向免費培養、特崗培訓、對口支援等多種培養策略。

10年來，中國全科醫生數量翻了兩番多，進展迅速，令各國驚嘆。2008年，中國有全科執業醫師 1 萬人，助理全科醫師7.8 萬人，且學歷水平偏低［8］。2016年，中國有全科醫生20.9 萬人，取得全科醫生培訓合格證書13.1 萬人，注冊為全科醫學專業 7.7 萬人，每萬人口擁有全科醫生1.51 人［9］。2017年，中國有全科醫生25.2 萬人，注冊為全科醫學專業 9.6 萬人，取得全科醫生培訓合格證15.6 萬人，每萬人口擁有全科醫生1.82 人［10］。截至目前，中國已有約30 萬全科醫生［3］，2018年的每萬人口全科醫生數為2.22 人［11］。

1.4 持續職業發展和師資培養 在醫學科學快速發展的今天，支持已執業全科醫生的持續學習和職業發展，是保持全科醫生隊伍知識和技能更新的重要舉措。同時，應在全科醫師規范化培訓的基礎上，鼓勵全科醫生根據所在社區的醫療服務需求和個人興趣，進一步發展自身的拓展技能和特長領域。近年來，部分具有中、高級職稱的全科醫生開始致力于拓展技能的發展和培訓，在提高全科醫學服務對居民吸引力的同時，也滿足了全科醫生的職業發展需要［12］。在全科醫學師資培養方面，中國最初的全科醫學師資多來自公共衛生專業，逐漸轉變成有越來越多的臨床師資參與，未來將會有越來越多的全科醫學領域專家參與進來［13］。

2 中國全科人力資源發展的尚存問題

2.1 全科醫生的功能定位 全科醫生的功能定位，對全科醫學教育和人才使用至關重要。功能定位決定了中國應該制定什么樣的全科醫學教學和服務大綱，醫學院校和培訓機構應該產出具有何種勝任力的全科醫生，全科醫生應該如何提供并提升醫療服務，應該制定何種配套政策來激勵和支持全科醫生的工作和持續發展。

從系統、學科、服務的不同角度，可以對全科醫生有不同的功能定位［14-16］。在分級診療的醫療服務體系中，全科醫生具有基本醫療服務提供者和協調者的雙重功能［17］。既能在社區提供具有成本效益、公平可及的基本醫療服務，解決社區大部分的健康問題；也能根據患者病情需要和復雜程度提供轉診服務，縱向與專科醫生合作實現臺階式分擔服務，橫向與協療專業人員實現平面式綜合服務，同時組織安排全科核心團隊服務。全科醫生是醫療服務系統的“守門人”，這是一個比較合理的定位，明確了全科醫生在分級診療中的重要功能。這個定義給出了全科醫生的職業化特征，即是臨床醫生，有自身職業邊界，在以患者為中心的原則下與社區居民一起承擔維護健康的責任。

但對于全科醫生“守門人”的功能定位也有著不同的理解和解讀［18］。比如：（1）將全科醫生定位為居民在醫療機構的合作伙伴［19］，從以患者為中心和團隊服務的理念，來定義全科醫生在醫療系統中的地位和作用。當然，功能定位和功能實現之間是存在距離的，其中一個原因是醫療系統的問題。即便全科醫生有很好的解決問題的能力和接診、轉診的能力，但如果缺乏健全的醫療系統，患者可以自由獲得?？品?，那么全科的“守門人”功能就難以實現［20］。（2）很多學者支持“居民健康的‘守門人’是居民自己”這一觀點［21-22］。與行為生活方式密切相關的慢性病已經成為主要疾病負擔，對行為和疾病的自我管理、對醫生建議的依從性，成為健康管理的核心。應該對全科醫生在預防、減少、控制慢性病方面的作用有合理的預期［23］，成功的慢性病管理關鍵在于居民對自身行為生活方式改變的感知與踐行。醫生作為居民的醫學伙伴，應該通過機會性預防和健康教育等，來幫助和支持居民守好自己的“健康之門”。（3）經研究證實，發展初級衛生保健對健全國家醫療系統具有成本效益［24-26］，高度連續的全科醫學服務可以降低醫療費用和住院率［27］。但全科醫學服務可以降低醫療衛生費用是結果，醫療衛生費用控制能否成為臨床醫生在服務過程中的決策要素存在倫理上的爭議［18］。有效的醫療衛生費用控制，是通過預算控制、供需控制、價格治理、市場治理等綜合干預來實現的［28］，如費用分攤和病例組合付費DRG（casemix）等支付改革［29-30］、管理保健下的競爭［31］、醫療服務參考定價［32］、藥劑師的通用藥物替代［33］等。

2.2 全科醫生隊伍的質量 近10年，中國全科醫生數量迅速增長，轉崗培訓、全科醫師規范化培訓、在崗培訓、繼續教育、定向培養等措施在提高全科醫生數量上發揮了巨大作用。但與迅速增長的全科醫生數量相比，全科醫生隊伍質量有待提高［34-35］。2017年，中國社區衛生服務中心衛生技術人員中，具有研究生學歷者占1.3%、大學本科學歷者占29.5%，按專業技術資格，具有高級職稱者占4.9%、中級職稱者占24.0%［10］。全科醫生的培養周期較長，全科醫學教育系統不能在短期內培養出足夠數量的一致性強的全科醫生，為了在短時間內增加全科醫生數量以滿足基層衛生改革和發展的需要，中國的全科醫生培養具有多渠道和多層次的特點。

從全科醫生培養數量來看，中國全科醫生隊伍的第一隊列為轉崗醫生。根據《國家衛生健康委辦公廳關于印發全科醫生轉崗培訓大綱（2019年修訂版）的通知》（國衛辦科教發〔2019〕13 號）的要求，轉崗培訓的總時長不少于12 個月，其中面授56 學時、基層醫療衛生實踐不少于1 個月。轉崗培訓的實際培訓時間較短，可能會影響轉崗醫生的全科勝任力。第二隊列是全科醫師規范化培訓醫生，根據《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》，全科醫師規范化培訓年限為3年（實際培訓時間不少于33 個月），其中臨床科室輪轉培訓27 個月、基層實踐培訓6 個月［36］。目前經該途徑培養的全科醫生數不足全科醫生總數的一半。經過上述兩種途徑培養的全科醫生，在培訓生源、培訓實踐、臨床經驗、帶教師資等方面均存在明顯不同。無論是轉崗培訓，還是全科醫師規范化培訓，中國各地區在執行方面也存在差異［1］。另外，執業醫師與助理執業醫師之間的培訓要求也不同。

目前中國的全科醫生規范化培養主要實行“5+3”模式，欠發達地區鄉鎮衛生院、村衛生室主要采用“3+2”模式，這是一個具有中國特色的全科醫學發展階段，與全科醫學培養體系較為健全的國家/地區之間存在明顯不同。從全科醫學教育規劃的角度來看，缺乏全科醫學教育藍圖（blueprint）是一個重要原因。全科醫學教育藍圖，是告訴在高校、教學醫院、培訓基地、全科診所的學生、學員、醫生、教師，中國合格全科醫生應具備的核心要素是什么［37］。而且，這個教育藍圖不僅適用于某個教育或培訓機構，也適用于所有與全科醫學教育和培訓有關的人員和機構。全科醫學教育藍圖是一個標尺，是對全科醫生的基本要求，無論是轉崗培訓還是全科醫師規范化培訓，無論是在崗培訓還是定向培養，全科醫學教育藍圖是一個公平的跨欄高度，培訓合格的全科醫生都應該能跨過這個基本高度［38］。

在全科醫學教育藍圖下，仍需要進一步設計和實施達到目標的路徑（roadmap，不同起點的全科醫生如何達到全科醫生的基本和通用標準）、手段（tactics，中國需要Murtagh's General Practice［39］這樣的全科醫學教科書，而非每?？埔槐镜膮矔?、細則（chapters，針對社區主要人群和亞人群、主要健康問題和疾病負擔、主要干預措施和全科臨床路徑的全科培訓方案）。同時這個路徑也是接力過程，大學本科、住院醫師規范化培訓、職業化培訓、持續職業發展各階段應相互配合，各司其職，共同為達到目標做出貢獻。

2.3 城鄉和地區間的全科人力資源差異 隨著城市化進程，中國的城鄉差距在逐漸縮小，但二元化社會和分化的社會階層依然存在，這個差距不僅體現在經濟和產業結構上，也體現在醫療服務系統、社會醫療保險、公共衛生政策上。隨著社會變遷，中國農村人口的老齡化程度高于城市，預計2030年中國農村和城市60 歲及以上人口占比將分別達到21.8%和14.8%［40］，提示農村地區較城市地區具有更高、更復雜的醫療服務需求［41］。與之相對應的，2018年中國衛生技術人員總數為952.9 萬人，其中 612.9 萬人在醫院、49.9 萬人在社區衛生服務中心（站）、118.1 萬人在鄉鎮衛生院［11］?？梢姡袊男l生人力主要分布在城市和醫院。

中國醫療衛生服務系統改革和發展的關鍵目標，是讓城鄉間、不同地區間的居民擁有公平、公正的健康服務；促進農村健康的關鍵之一，是具備一支穩定、有資質、可及、有效率的基本醫療服務隊伍。然而，目前的農村醫務人員數量和質量，均不容樂觀。與城市云集的?？坪腿迫肆Y源相比，農村地區的醫務人員仍然是低學歷、低收入、不穩定的［42］。2017年，44.8%的城市社區衛生服務中心執業（助理）醫師具有本科及以上學歷，而農村鄉鎮衛生院僅17.5%的執業（助理）醫師具有本科及以上學歷［10］?！秶鴦赵恨k公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》（國辦發〔2015〕13 號）提出，要通過10年左右的努力，力爭使鄉村醫生總體具備中專及以上學歷，逐步具備助理執業醫師及以上資格。

從疾病負擔、衛生資源可及性和衛生服務利用來看，這也給衛生服務反向率［43-44］提供了中國的佐證，最需要醫療服務的居民，反而能得到的醫療人力資源是最少的。城鄉差距如此，地區間的差距也同理。

衛生人力資源分布不公平在世界各國普遍存在，政府財政支持和定向培養等也是普遍采用的策略。對城市和農村采用不同的人力資源教育和執業注冊標準，是現階段的過渡性措施。如何從健康公平性出發，發展全科人力資源，這是需要特別關注的問題。國際上對農村全科醫生的培訓，要比對城市全科醫生的培訓投入更多、要求更嚴格，培訓的知識和技能也更廣泛［45］。因為城市全科醫生可以得到更多的醫療資源，可以通過轉診來滿足居民對?？品盏男枰浹a全科醫生自身能力的不足；而農村全科醫生可獲得的醫療資源較少，其必須掌握比城市全科醫生更多的技能，才能讓生活在農村地區的居民獲得與城市居民相似的醫療與健康服務［46］。

2.4 全科醫學師資的醫學、教育學雙能力培養 中國目前的全科醫學師資仍以公共衛生和臨床專科專業為主，全科醫學領域的師資較少。在遵循角色楷模規律的醫生成長過程中，中國全科醫生還需要可以作為楷模的全科醫生教師。雖然尚不能完全實現由全科醫生培養全科醫生，但這是未來的努力方向。年輕一代的全科醫學教師正在成長，但全科醫學師資培養的規?；蛯I化，比全科醫生隊伍的發展過程還要漫長，任務也更艱巨。首先，醫學院應該有全科醫學教授（mentor），教學醫院應該有全科醫學主任醫師；其次，培訓基地要有既懂得全科醫學理論和實踐，又懂得教育學理論和實踐的教師（educator）作為師資骨干力量；再次，要有更多的全科醫生具備臨床帶教能力（supervisor）。但目前，上述3 種教師的數量均不足。

在實施教學的過程中，需要扎實的、與醫學技能不同的教育學技能。臨床師資中臨床能力強而教育學能力弱的現象是常見的［47］。目前的師資培訓內容仍側重于臨床方面，針對教育學理論和方法的培訓普遍缺乏。師資培訓也是粗放型的，師資培訓的師資本身也存在不足。師資培訓缺乏深入，多數師資善講大課，而不善于個體化、互動式和小班教學，不善因材施教，不善反饋，不了解成人教育的規律。

授之以漁是教學境界，不過有些師傅自己也沒有釣過魚。中國全科醫學師資培訓和隊伍發展，要突破只針對臨床問題的教學（懂魚），要教會學生學習方式（會漁），更要使其掌握培訓方式（授漁）。

如果把理論比作魚缸，?？票茸饔境兀票茸鞔蠛?。有的教師的魚可以養得很好，但自己卻不會游泳；有的教師在泳池里可以拔得頭籌，但沒有在大海中游泳的經驗；有的教師可以暢游大海，但很少教別人如何游泳。術業有專攻，師者有專長。從臨床知識和技能的應用（勝任力）發展角度來看，只講理論的教師（魚缸教師）雖應該有但占比要逐漸減少，?？平處煟ㄓ境亟處煟╇m精致和既定但要給學員大海的展望。目前，中國最缺少的是全科帶教教師（大海教師），特別是有理論、基本功強、全科經驗豐富、有專科興趣、擅長教學的全科帶教教師。要突破只擅長全科醫學理論教學（魚缸教學）和只針對限制條件下的某個疾病/器官問題診治的教學（泳池教學），要強化可以啟發和引領學員在全科醫學服務場所如何提供服務的教學（大海教學）?，F實中，上述的3種師資類型和3 種教學并非嚴格劃分的，有一些具有專科學術背景和臨床經驗，后在社區實踐和帶教多年的全科老師，但目前集“三師”于一身的全科醫學師資并不多，因此各類型師資應該是團隊式教育的遞進、互學和配合。教師也應該有自己的導師；習得的師承經驗也應該與扎實的教育理論相結合。

2.5 全科醫學的學科發展和多學科合作 全科醫學學科能否站穩腳跟、能否得到醫學界及管理者的認可，這在很大程度上影響了全科醫學人才隊伍的質量和可持續性。

全科醫學專業的學位研究，是高層次、更深入的學科研究活動。中國自2012年開始招收全科醫學專業碩士研究生，目前已培養出畢業生800 多名［48］。在關注研究數量的同時，更應該著重于提高研究質量和研究生畢業后的持續研究活動。

應該栽培和鼓勵學術型全科醫生（academic GPs）的成長。學術型全科醫生同時兼顧臨床、研究及教學活動，并能夠主動學習，不斷深入和拓展，有可能每隔幾年就會改變自己的特殊興趣。應該讓這些全科醫生在提供全科醫療服務的同時，也有機會和時間去主持或參與全科醫學研究、教學活動，并制定相應的獎勵措施。

大部分全科醫生認為自身的本職工作是基本醫療，在缺乏足夠內在動力和外部支持的情況下，開展和參與學術活動的積極性不高。同時，全科醫生的發展也受到工作和學習環境的限制。在教學醫院，通常有高校設置的醫學院或教研室，有充分的學術和經費支持，并有進一步深入發展和鉆研的機構文化和要求，而全科醫療機構則相對缺乏學術氛圍和條件。近年來，為了減輕全科醫生的負擔，在職稱評定上取消了對英語和論文的硬性要求。從長遠來看，這并不能支持全科醫學的學科發展，特別是不利于發揮骨干全科醫生在學科建設中的作用。雖然為了評定職稱而發表科研論文是不可取的，但英文水平不高、缺乏發表論文經驗、無法跟進國際全科醫學發展的全科醫生，又何以能勝任全科醫學主任/副主任醫師？

只有少數全科醫生關注學科發展是不夠的。應該在全科醫學工作場所中建立起研究和學習的文化氛圍。創建研究密集型社康中心、開辟全科研究之角、新文發表慶祝和分享會、全科期刊俱樂部（journal club）等都是很好的嘗試。全科期刊俱樂部是一種促進和幫助更多全科醫生關注學科進展和持續學習的方式，成員們會根據給定的主題定期進行文獻檢索和組內分享，通過激發評判思維和鼓勵同伴學習，不斷地更新臨床知識和研究思想，使成員們不但了解自己在做什么，還會進一步思考為什么這樣做、應該怎樣做、怎樣做可以更好［49-50］。

醫學院校的全科學術建設，需要進一步加強和完善。很多院校建立了全科醫學系或教研室，但重視程度仍然不足，在教學和科研的比例上也不合理，重理論而輕科研、重講課而輕實踐的問題較為普遍。高校重視全科醫學教育，并不是給醫學生增加學時和課業負擔，而是在既定的教學總時數下與其他課程的一種談判和融合。

高校的全科教研機構應該有一定比例的學術型全科醫生，也可以采用兼職形式，學術兼臨床或者臨床兼學術。教研室的任務在于開展全科醫學領域的科研，以及對醫學本科生進行全科入門教育。讓全科醫學成為公認的臨床二級學科的關鍵之一，是要有自己的理論，并通過研究和深入發展，使之具有區別于其他學科的獨特性［51］，建立起自己的學科理論、特定的研究方法、特定的研究對象。學科建設的重要性，在于通過評判思維，在不斷思辨、證實和證偽的過程中，探索不同于其他學科的哲學和方法論，并通過研究活動來獲得本學科獨有的證據。當然，教研室的教與學不是對立的，而是相互促進的，教學可以促進學科的發展，研究可以豐富教學內容。但是，沒有學科理論和方法的教學，是無本之木。

全科醫學與其他學科的教學并非是涇渭分明的。在自然科學和社會科學范疇內，醫學與社會學、心理學、經濟學、政治學、教育學、行為科學等并駕齊驅，且相互融合。在醫學科學范疇里，全科醫學與基礎的生物醫學、實踐的臨床醫學和健康服務、人群的流行病學均具有直接或間接的聯系［52］。在臨床和健康服務層面，全科醫學與其他?？贫紝儆卺槍€體患者的服務，區別在于全科醫學是在社區提供的、以患者為中心的、綜合的、基本和連續性的預防服務（3P3C），通過轉診與其他?？坪献鳌７盏暮献骶唧w在于與社區護理、各臨床專科、輔助診斷服務、藥品服務、協療服務的理解和配合。

當今和未來的醫學科學將是和而不同的，一位醫生不可能獲得全部的自然科學和社會科學知識與技能，因此全科醫生必須與其他人合作，具體到臨床上，是在多學科合作的團隊中扮演自己的角色。在發育和保持自己學科特點的同時，與其他學科合作，這是一個挑戰。要想全科醫生能夠勝任實際中的團隊工作，那么其合作精神、合作知識及合作技能必須從醫學本科的早期階段就開始培養。因此在醫學教育和全科醫學培訓中，醫學與其他專業（如護理學、藥學等）可以合班授課、共享案例分析，這是貼近實踐的跨專業教學方式［53］。

與全科醫學的重要性相比，中國的全科醫學科研開展得明顯不足。無論是在提升科研能力方面，還是在開展科研活動方面，基層醫療衛生機構均不占資源優勢。在2018年國家自然科學基金醫學科學領域的40 個重點項目中，沒有一項與初級衛生保健或全科醫學相關［54］。對2013—2017年全科醫學領域中文論文進行分析，引用率排在前2%的論文中，有63%未得到國家級、省部級基金資助［55］。目前用于全科醫學科研的費用占比不大，且基本用于開展研究活動，應用于科研能力培養的占比較少。全科醫學領域的長期持續發展，有賴于學科和科研的發展，因此亟須建立高校、臨床?？?、社區全科研究者的合作科研機制。2.6 全科醫學服務質量、安全及創新 全科醫學服務質量問題尚未得到足夠的重視。然而，只有高質量的人才隊伍（結構質量），才有高質量的醫療服務（過程質量），才能保證居民的健康和生活質量（結果質量）。國際上的全科醫學質量和安全標準/指南可供借鑒［56-60］。

根據Donabidian 的質量模型，首先看到的是全科醫學服務的結構質量［61-62］，包括硬件、經濟、人力資源、信息、管理的質量。本文主要論述人力資源質量。在中國當前的執業醫師中，90%以上為非全科醫生［10］。因此，從宏觀上看，人才結構質量是最大的質量問題。全科醫生學歷水平較低、實踐經驗不足，是全科醫生隊伍自身的結構質量問題；全科醫學服務中涉及的全專配合、醫護配合、協療合作等，是多學科團隊的結構質量問題。

全科人力資源的質量也反映在全科醫生在實踐中的學習能力，以及在診療過程中的勝任力上。如醫患溝通技能、以患者為中心的診療模式；對社區常見健康問題的發現、病史采集、查體、安排實驗室檢查、藥物和非藥物治療措施；對社區背景、流行病學、疾病負擔的理解；對全科醫學多學科服務和團隊的管理；全科醫生的職業化、職業道德，以及對醫學法律問題的理解和把握等。這些均有賴于全科醫學教育過程中的教學質量。

對患者和醫護工作者而言，由高素質衛生人力提供的服務才是安全的服務。針對全科人力資源質量與服務質量、服務安全關系的研究，如對全科負性事件（adverse events）和跡近錯失（near misses）的識別、反思與糾正，醫護的軀體健康、心理健康及職業安全問題、全科醫學中的醫學法律和倫理問題等，都是有待進一步研究的領域。

3 對中國全科醫生隊伍發展的展望與建議

3.1 全科醫生教育和培訓計劃應該以綜合維度的需要為基礎 全科人力資源的健康發展，首先在于合理和可行的人力資源發展計劃，這直接影響到全國和各地區的全科醫學培訓策略和措施。

目前，中國主要采用名義需要（normative need）來規劃全科人力資源，即設定對人力資源數量、質量、結構的標準［63-64］，如每萬人口全科醫生數、全科醫生勝任力及考核標準、全科醫師在執業醫師中的占比等。名義需要通常是專家觀點，并且是政府強有力的治理手段，也會受社會和醫療系統條件的影響。對于名義需要，需要進一步明確其設定的合理性，以及實現名義需要的主客觀條件；需要促進積極的政策環境，加強教育者和使用者之間的密切合作，促進以勝任力為目標的全科醫學人才培養和使用；需要整合高校、醫院、全科培訓基地、全科服務場所對名義需要的共識；需要完善激勵機制，保證和提高醫生的合理收入，促進醫生資源的穩定和可持續發展；需要鼓勵和倡導社會各界支持并使用全科醫學服務等。

人力資源應該得到良好的使用，表達需要（expressed need）反映的是當下和未來全科人力資源的利用狀況，反映的是全科人力資源的過程質量，與醫療系統、決策支持、信息系統、對患者的支持、社區資源、服務提供方式等有關，也與社區的疾病負擔和健康素養有關。經過良好培訓的、準備好的、積極主動的全科醫生團隊，以及知情和激活的社區患者和家庭，加上供需雙方在社區層面的有效互動，是實現全科醫學表達需要的重要條件［65］。吸引患者使用全科醫學服務，最重要的是全科醫生隊伍的質量，而不僅是數量。因此，全科醫學人力資源規劃和發展需要考慮影響表達需要的各種因素，如醫生服務與宏觀系統的組織和管理、所在社區的健康問題和資源、服務團隊和合作、患者健康素養和能力、健康預期和要求之間的相互影響。

患者和居民對全科醫生的認知和看法，與政府部門和醫學界的認知不同。這種不同并無對錯之分，而是醫療服務使用者有自身的感知需要（felt need）。患者的就診行為，取決于感知（perception）［66-67］。因此，全科人力規劃和培養要關注社區居民、患者、家庭及鄰里對全科醫學服務的感知，以及根據這些感知所采取的就診行為，即對全科醫學服務、大醫院、藥房、口耳相傳、網絡信息的使用情況。雖然可以通過分級診療或“守門人”制度讓患者有序流動，但實際上患者利用何種服務往往由自身決定。因此，全科醫生應該掌握了解居民感知需要的技能，并且能夠理解社區居民的語言和概念化，從患者的角度來看全科醫學服務，以同理心來理解患者的就診行為。

必須面對城鄉間、地區間、社區和亞人群間、國際間全科人力數量和質量的差異，關注比較性需要（comparative need）是改進全科醫學人力資源發展從而提高衛生服務公平性的一個重要考量。差距是絕對存在的，對差距進行分析必須要考慮背景因素，而不應僅比較簡單的數字和率。中外、城鄉、地區間的做法既存在各自的合理性和優點，也存在各自的問題和不足。

全科醫學既是科學，也是藝術，也是手藝［68-69］。全科醫學與其他臨床醫學的最大區別，在于其植根于社區，歸屬于社區，具有明確的社會聯結性和文化敏感性［70］。因此，從多種需求角度規劃全科醫學人力資源發展，并在全科醫學教育中讓醫學與社會、心理等諸多學科充分融合，讓教育者與使用者密切互動，才能讓全科醫學隊伍具有生命力和勝任力。

3.2 全民健康覆蓋（UHC）和初級衛生保健的國際趨勢 UHC 是全球可持續發展目標的一個重要組成部分［71］。2018年阿斯塔納宣言強調，UHC 是今后人類社會可持續發展的重要目標［72］。中國也已經以建設健康中國，對UHC 做出了積極響應［73］。無論是UHC，還是健康中國建設，關注的都不只是人們的壽命，而是人們的健康相關生活質量，以及健康公平性。

實現UHC 和健康中國，需要具有成本效益的衛生和健康系統。阿斯塔納宣言再次重申，初級衛生保健是實現全人健康理想的戰略。全科醫生提供的基本醫療服務，是初級衛生保健的最關鍵醫學系統要素。從這個意義上來看，初級衛生保健和全科醫學的發展，是衛生改革成功與否的重要標志［74］。

提供公平可及和有效的“第一接觸”醫學服務，需要有足夠數量和質量的全科醫生隊伍。提高全科醫生的素質和能力，取決于教育和培訓系統的改革和發展。教育和培訓政策的開發和評估，取決于全科學科理論和學術的發展。因此，對國際和國家健康目標的實現，全科醫學教育和學術發展擔負著重要責任。

同時，也應該關注到，即便是現在，特別是未來，全科醫生并非唯一的初級衛生保健提供者，也并非居民唯一的“第一接觸”。社區護士、藥劑師、協療人員、家屬及鄰里、醫院的?？漆t生，甚至網絡的搜索引擎，也可能是居民的“第一接觸”，但全科醫生具有明確的基本醫療服務提供者、協調者功能。因此，在全科醫學教育中，對于全科醫生管理能力，特別是對多學科團隊和多資源共享的協調能力，應該是重要的培訓內容。

3.3 社會、政治、經濟、技術發展對全科醫生隊伍的要求 隨著中國城市化進程和城鄉、地區間差距的縮小，人們對全科醫學服務的需求日益增長。同時，中國近一半的人口居住在農村，社會變遷會產生邊緣人群和新的弱勢群體，他們需要得到公平和有質量的全科醫學服務。中國每萬人口執業（助理）醫師數為25.9 人，每萬人口全科醫生數為2.2 人［11］，全科醫生數量不及醫生總數的10%。全科醫生數量不足的問題、醫生聚集在城市大醫院的問題、農村和邊遠地區合格全科醫生數量不足的問題，必須得到有效解決。

人口老齡化和慢性病負擔加重，是中國各地區共同面臨的問題［75］。即便是只有40年市齡的深圳市也不例外，預計該市將于2020年進入老齡化社會，老齡人口將呈井噴式增長［76］。人口老齡化和慢性病負擔的發展速度迅猛，而中國的醫學教育和職業培訓尚未做好充分的準備和應變［77］。未來的全科醫生隊伍應該更擅長在社區進行慢性病診治和管理，特別是針對多種慢性病共存問題的診治和管理，并秉持著以患者為中心的理念，做好居民的醫學伙伴。同時，急癥問題的診治和管理、傳染性疾病的管理，仍然是全科醫學服務的重要部分。

不分城鄉和地區、性別和年齡、職業和社會階層，心理健康和精神疾病已經成為中國社會的主要疾病負擔［78］。在未來的全科醫學教育和服務中，要在生物-心理-社會模式下，更好地提升心理學和社會學的知識與技能，并把握好全科醫學、心理學及社會學三者之間的平衡。

信息社會的發展和科學技術的進步，給醫學帶來的是機遇，也是挑戰。未來的全科醫生培訓要讓全科醫生能夠適應和使用新的信息和技術，從電子化、人工智能、智慧醫療、遠程服務等方面，提升全科醫學的服務效率。同時，醫學科技的進步也可能導致機構化的醫院服務產生更昂貴的費用、更細的專科化；人們壽命的延長，以及諸如腫瘤五年生存率的大幅度提高，可能會導致更長的失能和殘疾壽命。昂貴的住院服務會把開展日間手術、縮短住院日、減少可避免住院等作為醫院的生存策略，更多的急癥后患者和復雜病情患者被盡快轉回到社區家中。因此，全科醫學人才隊伍不僅要能更好地在基層醫療衛生機構和醫院外解決大部分的醫療問題，更要把服務的范圍延伸到診所之外，深入到居民家中，并把醫學服務與民生、養老服務密切結合起來。

思想開放和多元化發展。需要鼓勵全科醫生創新，鼓勵拓展服務能力，鼓勵全科醫生發展個人的專業興趣。學科和學術發展，需要有更多的全科醫生具有評判思維，全科醫學教育和培訓不僅要讓學員和醫生知其然，更要知其所以然。全科醫生隊伍的獨立思想和包容精神、求真務實的精神，是需要進一步激發的。

另外，隨著人口老齡化，全科醫生隊伍也會出現醫生老齡化［79］，農村地區尤為明顯；隨著醫學科技的進步，全科醫生隊伍也會出現知識結構相對老齡化的現象。因此，全科醫生隊伍的建設和發展是一個未完成的、承前啟后的任務，需要在發展中不斷更新。全科醫生隊伍的更新，不僅是在年齡上的簡單替代，也受到社會轉型和代際特征變化的影響［80］。這就要求全科醫學教育者們要能更好地理解新生代全科醫生，互相學習，教學相長。

3.4 把全科醫學建設成真正的臨床醫學二級學科 學科建設是全科醫學可持續發展的基礎工程。應該支持以大學為基礎的全科醫學教研室的建設，發展學科的獨特性，設立并支持全科醫學教授崗位。要開發和實行全科醫學教學大綱，包括全科醫學教育藍圖、全科醫學教育路徑、全科醫學教育細則。要開展醫學教育改革，讓醫學生在醫學本科的早期階段就接觸到全科醫療服務。

目前全科醫學人力資源發展的主要策略是規范化培養，培養新一代全科醫生，從而提高全科的職業化水平。不過同時還面臨著“醫院醫生”冗余的問題，采取“整編”的策略來把“醫院醫生”“轉崗”為全科醫生，是相當長一段時期內的過渡性措施。問題的癥結之一，是醫學院校培養的醫學畢業生缺乏提供全科醫療服務的動機和勝任力。

中國的醫學教育面臨著醫學教育革命的艱巨任務［77］。全科勝任力的培養在于盡早地讓醫學生暴露于全科醫學。醫學生的職業化過程遵從角色楷模方式［81］，即醫學生最早接觸的臨床醫生將會影響其今后的擇業意向、成為執業樣板。當前的醫學院校本科教育大體上是3年校內基礎理論教育+2年院內基礎臨床教育，多數醫學生對全科醫學服務缺乏直接和先入的感知與體驗，他們最早接觸的臨床是在醫院，只能把醫院?？漆t生當作自身的角色楷模，以致有不少醫生在醫院?？贫嗄旰蟛虐l現自己其實更喜歡和適合全科醫學。國際上的醫學教育經驗，是讓醫學生盡早地接觸全科醫學，在大學一年級就進入全科醫學診所見習。

完善全科住院醫師規范化培訓，夯實畢業后臨床服務技能。住院醫師規范化培訓是全科醫生培養的重要階段，其對全科醫生理解專科服務、轉診服務非常重要。在住院醫師規范化培訓階段，應同時注重啟發學生思考醫學服務的連續譜，即按照各種疾病的病程規律在醫院與基層醫療衛生機構之間進行銜接與配合。住院醫師規范化培訓與全科醫學培訓應相互融合，避免明顯的界限。全科醫學教師可以在住院醫師規范化培訓期間對新一代的醫生進行指導，住院醫師也可以到社區去學習基本的疾病早期發現與管理。醫院師資和社區師資各有所長，應相互學習和配合。

強化全科職業化培訓和通過考試的資質認定。參照國際比較成熟的全科醫生職業培訓大綱和考試標準，并結合中國的實際，進一步完善中國的全科醫生職業培訓規范。開展以醫生為中心的持續職業發展，跟蹤和更新全科醫生的知識和技能，并鼓勵個人的專業興趣和拓展能力培養。支持全科醫生的終身學習，一方面要培養其自我學習能力和習慣，另一方面要有針對性地為其提供支持。

成熟的衛生人力隊伍，應該具有良好的自我保護機制。關注全科醫學服務的質量和安全，從全科臨床審計和發展性評價的角度，促進全科醫生對自身服務質量的關注。要完善全科衛生人力資源的安全制度，實行安全的診療策略，建立坐診和出診的安全核查和預警系統。從職業安全和職業健康的角度，保障社區醫護人員的人身安全、軀體及心理健康。

3.5 重視全科醫學科研

3.5.1 對研究能力開發的支持 初級衛生保健和全科醫學研究需要充足和持續的投資，才能保持其研究的卓越和學術質量。包括對研究能力和研究活動的支持，能力是活動的先決條件。研究經費不僅要投給醫學院校的全科學術部門，更要投給學術型全科醫生，因為只有在全科臨床上活躍的全科醫生，才更有機會將研究成果轉化成現實的臨床效果和患者健康結果。要特別關注在全科醫生研究能力發展方面的投入，即建立全科醫生科研能力的孵化機制，培養全科學術人才（學術型全科醫生），使其有能力在提供臨床服務的同時，開展高質量的研究活動。加拿大、美國、荷蘭、澳大利亞等國建立了基于臨床服務的研究網絡（PBRN），以促進以全科醫生為領導的全科醫學優先領域研究，值得中國借鑒。同時，應該創造并支持PBRN 與其他科研組織/網絡的合作，使醫學研究延伸到日常的醫學服務實踐中，并使其具有可擴展的潛能。

對研究的支持應該貫穿于全科醫生職業生涯的全部階段，但重點應該關注處于早期和中期職業發展階段的全科醫生，可以通過設立種子基金的方式支持他們。提出恰當、相關、可操作、可回答的研究問題，是很多初級研究者遇到的第一個難點。考慮到全科醫學的屬性和醫生在既往研究方法培訓上的“短板”，應該鼓勵并支持全科醫生在社會學研究（質性研究）、流行病和統計學研究（定量研究）方面進行方法論（methodology）和研究方法（methods）上的學習和實踐。一些質性研究和定量研究的問題開發、設計模型，也有助于全科醫生確定質性或定量研究的主題［82-86］。

高質量的全科醫學應用和轉化研究，應該由學術型全科醫生來領導；全科研究招募的患者/參與者，也應該來自社區衛生服務中心/社區。同時應該鼓勵專科醫生參與全科研究，探討?？蒲芯恐蝎@取的知識和信息對全科醫學的意義。

3.5.2 對重點優先研究領域的支持 初級衛生保健和全科醫學研究應該被列入國家重點醫學研究領域。比如，澳大利亞就將初級衛生保健研究納入了澳大利亞醫學研究未來基金確定的12個國家優先領域［87］。研究重點應該通過評判分析和調查，彌補信息和證據的缺陷，致力于把知識轉化為實踐，有助于減少社區的主要疾病負擔（有效性）、有助于讓大多數人得到醫學進步和服務的好處（公平性）。

在確定全科醫學研究優先領域時，應該有戰略和國際視野。如關注抗生素耐藥性、全球健康和健康安全、農村健康、脆弱人群健康、老齡化和老年慢性病/復雜疾病服務；應該關注數字健康和智能健康等數據和基礎建設；應該關注全科醫學服務及系統，以及服務的效果和比較研究；應該關注全科醫學臨床研究能力，多學科合作，患者與社區參與；應該關注實驗研究和科研成果轉化成服務績效的研究，如藥物的再利用和公共衛生干預。

另外，在確定全科醫學研究重點和提出醫學服務指南或共識時，應該有全科醫生的充分參與，因為全科醫生是最貼近研究問題的醫學專業人員，解決問題的措施也需要全科醫生去實施和評價。

3.6 培養全科醫學人才隊伍的帶領者 從全科學科發展和人才隊伍建設的策略上，要關注全科帶領者的發掘和扶持［88］。其可能是德高望重的全科帶頭人，但更可能是新成長起來的全科醫生。全科醫學教師要支持和鼓勵青年全科醫生成為未來的領導者，鼓勵青年醫生超越自己，讓青年全科醫生站在前輩的肩膀上，具有更好的洞察力和遠見，在10年內成為中國全科醫學和社區衛生服務的領導力量，使其具有全面的勝任力，成為更好的行醫者、更好的教育者、更好的學習者、更好的管理者、更好的研究者，成為未來全科醫學工作者的角色楷模，帶領年輕的醫生們為中國的醫療衛生系統全面發展做出貢獻。

更好的行醫者是指對全科醫學臨床思維、知識和技能的深入和發展，包括具體興趣和拓展技能，能更好地勝任全科醫學的臨床實踐。更好的教育者是指在教育學理論和技能、全科醫學教育的計劃和實施上得到發展，能承擔臨床帶教和全科教育管理的責任，以及患者教育工作。更好的學習者是指建立評判性的學習精神，自我學習，主動地持續更新自身、同事及團隊的知識和技能。更好的管理者是指在全科醫學和社區衛生服務組織中擔當起醫學和組織管理的責任，運用管理科學和領導科學的知識和技能，帶領多學科團隊實施有成效的基本醫療服務。更好的研究者是指具有建立全科研究思維、提出研究問題、設計研究項目、組織研究團隊、實施研究活動、分析研究數據、發表研究報告的能力。

中國的全科醫生已經度過了“啟蒙時代”，全科醫學要快速發展，少走彎路；同時要對全科學科和人力發展的長期性有明確的認識。中國的全科醫學隊伍發展主要是憑借自身力量，再加上借鑒國際上的經驗，特別是教訓的啟示。中國和其他國家都是學習者，中國有自己的國情，中國的全科醫學也一定符合中國國情，植根中國土壤，長成中國全科之樹。中國不僅要追趕國際趨勢，更希望成為國際上的榜樣和領袖。全科醫學領域同仁們曾經為使中國全科醫學得到國際和醫學界的認可而努力，現在和未來更要憑借卓越的勝任力和高質量的服務，努力讓全科醫生得到中國社區和中國人民的認可和信賴。目前已經具備了一些高水平的全科醫生骨干和師資。這是一個大國的機會和挑戰，展望未來10年的全科醫學發展，我們信心百倍地擁抱機遇和迎接挑戰。相信通過醫學教育和醫學服務領域的共同努力，中國全科醫學學科發展和人才隊伍能更上一層樓。