絕經后骨質疏松癥的中醫臟腑認識及治療現狀?

李建國，謝興文，李 寧，李鼎鵬，柴利軍，白璧輝

(1. 甘肅中醫藥大學, 蘭州 730000；2. 甘肅省中醫院, 蘭州 730050；3. 甘肅省中醫藥研究院, 蘭州 730050)

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是絕經后女性常見病多發病，主要病因為雌激素分泌水平下降，導致骨吸收大于骨形成，從而引起全身骨量減少、骨微觀結構破壞為主的代謝性骨病。其臨床表現為全身性骨痛、變形及易于骨折為特征[1]，嚴重影響患者的生活質量及身心健康。有報道稱[2]，我國50歲以上OP總體患病率為13.2%，其中女性高達14.2%。同時專家預測[3]，2050年我國老年女性OP的發病率將達到50%～70%。研究表明，中醫治療PMOP療效明顯，改善患者生活質量及水平，對PMOP的防治具有獨特的優勢。本文就中醫對PMOP的認識及治療現狀作一綜述。

1 中醫對PMOP的認識

1.1 病名

PMOP為現代醫學名詞，中醫典籍中無明確記載，但根據其骨痛、肢體痿軟、駝背畸形及骨折等癥狀，該病屬于中醫學“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。《素問·痿論》云:“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”，提示腎精虧虛，骨髓化生無源，不能滋養骨骼則骨枯髓減而發骨痿。《景岳全書·痿論》曰：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。[4]”《金匱要略》云：“骨傷則痿，名曰枯”，將骨痿亦稱為骨枯。《素問·逆調論篇》云：“……腎者水也，而生于骨；腎不生則髓不能滿……故不能凍栗，病名曰骨痹。”認為髓不能滿而病發骨痹。

1.2 病因病機

對于PMOP的發病機制目前尚未達成統一共識，但腎虛為發病的主要病機，此外與肝脾的關系密切相關。因此本文從臟腑角度出發，分析PMOP的發病機制。

1.2.1 腎精虧虛為關鍵 《黃帝內經》中記載：“腎者，主骨生髓”“腎主藏精”，說明腎精充足則骨髓充盈，骨得以濡養而強健。《素問·上古天真論篇》所言：“……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”女性年齡增長腎精虧虛，“天癸”衰竭，骨髓化生不足，不能濡養骨骼則髓虧骨空，繼則導致PMOP的發生，由此認為“天癸竭”為PMOP發生的重要因素。董萬濤等[5]主張，腎精的虧耗是PMOP發病的關鍵因素，髓虛骨枯則為PMOP的主要病機。腎對于人的生長、壯盛、衰老均有重要的作用。現代研究表明[6-7]，腎虛能夠導致丘腦-垂體-性腺三靶點的功能紊亂，繼而導致PMOP的發生。腎藏精主骨、生髓理論闡述了腎、骨、髓之間的生理病理關系，說明腎精虧虛、骨骼失養而發生腰背酸痛、四肢無力等PMOP等癥狀。

1.2.2 肝陰血虛 《臨證指南醫案·痿·鄒滋九按》曰：“夫痿證之旨……蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”[8]，說明痿癥的發病與肝臟的關系密切。《臨證指南醫案》首先提出“女子以肝為先天”觀點[9]。《素問·五藏生成篇》“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，指出肝血為肢體活動的基礎。肝主藏血，因化生不足或耗傷太過等易于形成肝陰血虧虛無以生精養骨，繼而病發骨痿。《張氏醫通·諸血門》：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血[10]”，表明肝腎同源、精血互生則筋骨并榮，進而骨骼強健。隨著女性數次經、孕、產、乳等傷血，易發生肝陰血虧虛，進而導致腎精不充、骨枯髓空病發PMOP[11]。陳家旭等[12]認為，肝氣郁結或者肝陰血不足、血海空虛，導致卵巢早衰、胞宮失養而閉經。現代醫學[13]認為，卵巢衰竭導致雌激素分泌水平下降是病發PMOP的重要原因。

1.2.3 脾胃虧虛 中醫認為脾為后天之本，腎精的充盈有賴于脾胃水谷精微的充養。《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉”，肌肉豐滿壯實則骨骼強壯有力。《靈樞·本神》指出：“脾氣虛則四肢不用。”《醫宗必讀·痿》曰：“陽明虛則血氣少，不能潤養宗筋，故弛縱，宗筋弛縱則帶脈不能收引，故足痿不用”[14]，闡明了骨骼強健與脾胃有密切的關系。《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說》曰：“胃為水谷之海……精化則髓充，髓充則足能履也”[15]，描述了骨髓充盈與胃關系密切。脾胃健旺則氣血充足，筋脈骨骼得以濡養，骨骼健康。女性絕經后隨著身體機能下降，脾胃虛弱，運化失常，氣血化生無源，血不化精則病發PMOP。脾胃虧虛一方面導致腎精不充，骨骼失養，此外陽明虧虛不能充養沖、任二脈，則天癸虧虛，二者均易導致PMOP的發生。現代究發現，脾臟與消化、免疫、造血及體液調節等多系統有關，直接或間接地影響體內鈣、磷等元素及營養物質的吸收[16]，同時脾胃虧虛影響各系統功能而病發PMOP。

綜上所述，中醫認為PMOP的發病與肝脾腎關系密切。隨著女性身體機能下降，易于腎精虧虛、肝郁血虛、脾胃虛弱等。且女性絕經后腎精虧虛不能化生肝血，肝血虛弱無以滋養腎精；同時腎虛不能溫煦脾胃化生氣血、脾胃虛弱、氣血不足以滋養腎精；肝血虛導致肝郁、疏泄失職，脾胃運化機能減弱，氣血不足以養肝，使肝血虧虛加重。由此看出，PMOP的發病為多臟器相關作用的結果，常伴隨肝、脾、腎的虧虛。但臨床辨證當根據患者個體差異及具體癥狀因證施治。

1.3 辨證分型

PMOP的中醫辨證分型目前尚未達成統一的共識，不同醫家的臨床辨證各不相同。杜曉麗等[17]將PMOP分為腎精不足、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀等證型。孫瀟灑等[18]辨證為肝腎陰虛、腎陽虛、氣血虧虛、氣滯血瘀等證型。黃宏興等[19]利用聚類分析，得出PMOP分型為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型3個證型，肝腎陰虛型比重最大。臨床對于PMOP的辨證分型雖然多樣，但大多從腎肝脾三臟入手來辨證。

2 中醫對PMOP的治療現狀

近年來，運用中醫治療PMOP的研究發展較快，主要有對中藥提取物、單味中藥和復方的研究，此外還有針灸、藥膳等其他治療方法的研究。

2.1 單味中藥的研究

目前對于中藥治療PMOP的研究多為補腎中藥，主要有淫羊藿、骨碎補、杜仲、續斷、肉蓯蓉等。研究表明，淫羊藿能夠促進cAMP的含量，并通過cAMP-PKA信號通路增加促成骨因子，從而促進成骨細胞的成熟及礦化，進而抑制PMOP的發生[20]。代軼楠等[21]臨床研究發現，淫羊藿能夠顯著增加患者的BMD，改善PMOP患者的臨床癥狀，實驗及臨床研究證實，骨碎補治療PMOP的效果顯著[22]。張春琪等[23]在臨床中運用骨碎補總黃酮治療PMOP的療效進行觀察，結果顯示患者的臨床癥狀得到顯著改善，治療總有效率達到91.4%，由此得出骨碎補治療PMOP效果明顯。現代藥理研究[24]表明，杜仲能夠顯著促進骨髓間充質干細胞及成骨細胞的增殖分化，進而促進骨的形成。翁澤斌等[25]實驗證實，杜仲能夠顯著增加去卵巢大鼠骨細胞雌二醇及血清鈣的含量，同時增加去卵巢大鼠成骨細胞的數量及BMD，有效地改善大鼠骨小梁結構，從而得出杜仲治療去卵巢所引起的大鼠OP具有明顯的療效。

2.2 復方的研究

中藥復方治療PMOP的研究主要為有補腎陰為主的經典方左歸丸、六味地黃丸及補腎驗方仙靈骨葆膠囊、健骨顆粒等。現代藥理研究發現[26]，左歸丸通過調節骨組織中IL-1、TNF-α及IL-6 mRNA等改善骨小梁密度及增加骨小梁面積，有效地延緩去卵巢大鼠OP。臨床研究表明，左歸丸通過上調PMOP患者血清中E2、IGF-1及降低IL-6的分泌來有效地增加患者的BMD，同時患者的臨床癥狀得到顯著改善[27]。臨床研究亦表明，六味地黃湯對PMOP的治療效果突出，能夠顯著增加患者的BMD，緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。苗族驗方仙靈骨葆膠囊對PMOP的治療效果顯著[28]。研究表明[29]，仙靈骨葆膠囊能夠通過增加PMOP患者血清護骨素及降低RANKL，提高血清護骨素/RANKL的比例，從而有效地改善骨代謝并起到治療作用，同時患者的BMD也得到顯著地提高，臨床總有效率達到93. 30%。張媛媛等[30]研究發現，健骨顆粒治療PMOP的機制可能是通過調節成骨細胞與破骨細胞來實現，通過健骨顆粒含藥血清干預體外成骨細胞與破骨細胞發現，其能夠增加成骨細胞 ERK、PCNA、Cyclin、D1mRNA及降低破骨細胞CAⅡ、CK、MMP9mRNA的表達，進而起到防治PMOP的作用。

2.3 中醫其他療法

近年來越來越多的研究表明，針灸、運動、藥膳、推拿等傳統的治療方法對于PMOP的治療效果顯著，且具有成本低、復發少、易于被患者接受等獨特優勢，同時避免了藥物治療的不良反應。喬思雨等[31]綜述發現，針灸治療能提高大鼠血清E2含量及大鼠BMD的同時，又改善骨組織形態，發揮雌激素樣作用并規避其副作用。肖麗等[32]Meta分析發現，針灸治療PMOP能夠顯著改善患者的臨床癥狀，同時顯著增加患者的BMD，但需長期治療。研究發現，長期的太極、五禽戲、八段錦等運動鍛煉對于PMOP的治療效果明顯。李慶[33]研究發現，長期的太極拳運動對于PMOP患者的下肢骨骼肌的平衡效果明顯。陳杰[34-35]臨床研究發現，藥膳配合八段錦治療PMOP效果明顯，能夠顯著改善患者的疼痛癥狀且經濟實惠，患者依從性好。推拿被視為骨質疏松癥的治療禁忌，但有研究報道推拿治療PMOP效果明顯。康軼鑫等[36]研究發現，推拿治療能夠顯著改善患者骨痛、腰痛等臨床癥狀，提高患者的生活水平，同時能夠增加患者的BMD及血清骨鈣素、IL-1β、IL-6水平，對于PMOP有良好的治療效果。

3 討論

隨著社會人口老齡化速度加快，PMOP的發病率也逐漸上升。文獻報道[37]，我國50～59歲PMOP總患病率為28.0%，60～69歲則上升到52.67%，表明在我國PMOP的患病情況已經非常嚴峻。中醫經典中雖對PMOP病名無明確記載，但根據其癥狀，屬于中醫學“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。中醫對于PMOP的發病機制目前雖無統一共識，但與肝、脾、腎三臟的關系密切，治療也多以補腎健脾益肝為主。近年來中醫從多角度進行研究，從單味中藥到傳統復方，輔助以針灸、藥膳、運動療法等進行實驗及臨床研究，結合現代科技及藥理學知識，分析其治療的有效成分及作用機制，為中醫治療PMOP提供了廣闊的平臺及前景。但對于PMOP的中醫治療尚缺乏大樣本多中心的臨床研究，同時缺乏長期的跟蹤隨訪，長期效果難以確定。望在今后的研究中多以臨床研究為主，加強團隊間合作，形成全國多中心的大樣本研究，長期隨訪以確定長期療效及副作用，以便于更好地改善中醫的治療效果。