真武湯中“芍藥”治療寒性疼痛的作用辨析

王沐瑤，蔡敘東，劉 敏

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 廣州 510403； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣州 510405)

芍藥是張仲景著作中出現(xiàn)頻次較多的1味中藥。在《傷寒論》中含有芍藥的方共有29首，在《金匱要略》則有35首，除去其中重復(fù)的方劑共有56首。芍藥首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]：“味苦，平。治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”不分白芍、赤芍。雖然后世有赤、白芍之分，但不少醫(yī)家及相關(guān)文獻(xiàn)也支持張仲景著作中的芍藥當(dāng)為白芍[2-3]。《本經(jīng)》中芍藥“味苦，平”，但后世醫(yī)家以及中藥教材多認(rèn)為白芍“味酸，性微寒”。張仲景使用芍藥主要體現(xiàn)在以下幾方面，一是斂陰和營(yíng)，如桂枝湯及各桂枝類(lèi)方，二是緩急止痛，如芍藥甘草湯、小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、大柴胡湯等，三是津虧便秘證，如麻子仁丸[4]。以上三方面是目前比較確定的功效，但《傷寒雜病論》還存在一些用以上功效解釋而有失偏頗的方，尤其是少陰病篇代表方真武湯。

1 真武湯

真武湯在張仲景著作中共出現(xiàn)2次，相關(guān)條文分別如下：第一條在太陽(yáng)病篇(82條)：太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。第二條在少陰病篇(316條)：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

真武湯藥物組成及煎服法：茯苓三兩，芍藥三兩，白術(shù)二兩，生姜三兩(切)，附子一枚(炮，去皮，破八片)。上五味，以水八升煮取三升，去滓溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩；若小便利者去茯苓；若下利者去芍藥，加干姜二兩；若嘔者去附子加生姜半斤。

真武湯的病機(jī)目前較公認(rèn)的是少陰陽(yáng)虛水泛。條文一為汗出過(guò)多損傷腎陽(yáng)，太陽(yáng)表證轉(zhuǎn)為少陰里證；條文二則純是少陰里證，兩條條文病因或異但病機(jī)殊途同歸，同為陽(yáng)虛水泛證。真武湯作為溫陽(yáng)方，方中的芍藥“味酸，性微寒”有酸斂的特性，為陰柔之品，并不利于陰證的治療。因此，本文通過(guò)總結(jié)諸家看法，對(duì)真武湯中芍藥的用意進(jìn)行以下深入的探討。

1.1 護(hù)陰，制附子之燥

此觀點(diǎn)認(rèn)為，真武湯的病機(jī)不僅存在陽(yáng)虛同時(shí)也存在陰虛。如清·張璐[5]《傷寒纘論》通過(guò)小便不利癥狀判斷出陰陽(yáng)并虛：“按真武湯方，本治少陰病水飲內(nèi)結(jié)……此人所易明也。至用芍藥之微旨，非圣人不能。蓋此證……則知其人不但真陽(yáng)不足，真陰亦已素虧。或陰中伏有陽(yáng)邪所致。若不用芍藥固護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎。”張璐認(rèn)為真武湯治少陰病水飲內(nèi)結(jié)，如若脾腎虛寒至極時(shí)，小便應(yīng)清白暢通，因此真武湯證者出現(xiàn)小便不利除了蒸騰氣化功能失調(diào)外，也可能是素有陰虛之表現(xiàn)，恐附子溫燥峻烈之性進(jìn)一步加重陰虛。而芍藥和附子相配溫經(jīng)護(hù)榮，可有溫而不燥、剛?cè)岵?jì)之效。從張仲景原文看，條文一為過(guò)汗所致，津液損傷必然存在，陰虛病機(jī)的提出是合理的；但若從條文二中的小便不利而推出，真武湯病機(jī)中真陰亦虧恐怕依據(jù)不足，況且后文還有“或小便利”的或然證，因此用陰虛證來(lái)解釋真武湯用芍藥尚不足以服人。或者又有一種看法，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)陰虛只是認(rèn)為芍藥可以制約附子的溫燥。如劉渡舟[6]的《傷寒論詮解》：“芍藥活血脈、利小便，并制姜、附之辛燥，使本方溫經(jīng)散寒而不傷陰。”這種觀點(diǎn)也存在問(wèn)題，若怕溫燥傷陰，為何桂枝附子湯里卻要去掉芍藥？桂枝附子湯附子用量達(dá)3枚，真武湯只用1枚，豈不更應(yīng)加芍藥制約其辛燥？或者會(huì)有人反駁，桂枝附子湯是用于濕病，芍藥不利于治濕。但《金匱要略》中治療歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯，同是治療濕邪關(guān)節(jié)疼痛卻用了芍藥。因此芍藥素有益陰之用，但用制約附子辛燥之性來(lái)解釋真武湯中用芍藥，實(shí)不盡合理。

1.2 利小便

芍藥利小便的功效在《神農(nóng)本草經(jīng)》即已提出。但現(xiàn)代中藥教材里多不提及此功效，今人使用芍藥時(shí)亦較少應(yīng)用其“利小便”的功能。真武湯為陽(yáng)虛水泛證，且有小便不利的癥狀，故有人在《本經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出芍藥在此的作用為利小便，協(xié)助去水氣[7-8]。張錫純[9]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·芍藥解》即言，芍藥為“陰虛有熱小便不利之要藥”。張仲景著作中，芍藥用于水飲證，除真武湯外還有小青龍湯。小青龍湯為外寒內(nèi)飲證，條文中有“心下有水氣”字眼，亦有小便不利的或然證，病機(jī)與真武湯有一定的相似性，故提出兩方皆取芍藥“利小便”的功能，似乎有一定的合理性。但對(duì)于水飲兼有小便不利的病證，若為了利小便，茯苓應(yīng)是更合適的選擇。原文316條或然證中藥物加減“若小便利者，去茯苓”反證了茯苓在真武湯中利小便起主要作用。《金匱要略》中有“血不利則為水”，血遇寒則凝結(jié)不通。《神農(nóng)本草經(jīng)》言：芍藥“除血痹，破堅(jiān)積”。《本經(jīng)疏證》[10]云：“芍藥能開(kāi)陰結(jié)……蓋芍藥外能開(kāi)營(yíng)分之結(jié)，內(nèi)能開(kāi)下焦肝脾腎之結(jié)……能治血分之陰氣結(jié)。”《名醫(yī)別錄》[11]謂：芍藥“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”，因此芍藥可以通過(guò)破除血結(jié)、通利血脈的作用輔助去水濕，也有學(xué)者認(rèn)為芍藥與茯苓配伍，引離經(jīng)之血從小便而去[12]。但直接用“利小便”來(lái)解釋真武湯、小青龍湯中芍藥的應(yīng)用缺乏說(shuō)服力。

1.3 治療腹痛

在張仲景著作中，有溫陽(yáng)散寒止痛、行氣通腹止痛及益陰緩急止痛之方。張仲景在治療腹痛證時(shí)屢用芍藥，取其緩急止痛之效，如小建中湯重用芍藥治療“腹中急痛”；桂枝加芍藥湯治療“腹?jié)M時(shí)痛者”；枳實(shí)芍藥散治療“產(chǎn)后腹痛”；當(dāng)歸芍藥散治療婦人妊娠腹痛等。真武湯條文1中未提及腹痛，但在條文2中可見(jiàn)“腹痛”，因此白芍在此處針對(duì)腹痛是有依據(jù)的。《藥類(lèi)法象》認(rèn)為，芍藥是治腹中痛的圣藥，《胡希恕傷寒論講稿》也提到張仲景加芍藥是治腹痛的。或有人疑問(wèn)，若是寒性水飲所致的腹痛，張仲景為何不用干姜辛溫散寒之品呢？本文認(rèn)為，苓桂術(shù)甘湯、真武湯、四逆湯具有病程遞進(jìn)關(guān)系，苓桂術(shù)甘湯證陽(yáng)虛尚輕，故不用附子之類(lèi)；真武湯證為陽(yáng)虛水泛證，故用附子；四逆湯證陽(yáng)虛程度較真武湯更甚，故加用干姜、附子并用溫陽(yáng)。因此，此處腹痛雖因寒而起但已有附子溫陽(yáng)，故不必再加干姜，加芍藥即可緩急止痛，同時(shí)附子又可制約芍藥之寒，防其傷陽(yáng)。再者少陰證以水氣為患，附子配走而不守的生姜可散水氣，故不用守而不走的干姜，且生姜溫燥之性亦可制約芍藥的寒涼。加以現(xiàn)代藥理研究，芍藥具有解痙鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗氧化、抗癌及抗抑郁等作用[13]，可見(jiàn)張仲景在此用芍藥是用以治療腹痛，尤其是拘攣性的疼痛。

2 結(jié)論

綜上所述的3種觀點(diǎn)，芍藥本身可護(hù)陰和破血結(jié)、利血脈，但不是張仲景用芍藥的目的所在，是因?yàn)橛昧松炙幉牌鸬阶糁胃雇匆酝馄渌Y狀的作用。條文1(82條)和條文2(316條)證同癥異，實(shí)為概括了真武湯證的主要癥狀表現(xiàn)。腹痛作為其中的主要癥狀，通過(guò)探析可以得出真武湯中用芍藥當(dāng)是針對(duì)腹痛而設(shè)，打破以往《方劑學(xué)》解釋真武湯中用芍藥制約附子燥性之說(shuō)。張仲景著作中，最簡(jiǎn)方往往能看出某味藥物的主要功效，如芍藥甘草湯，這首方只有芍藥和甘草用于治療下肢腳攣急，正是利用芍藥緩急止痛的功效，其余大部分含有芍藥的方劑同理。寒性腹痛有虛實(shí)之分，寒主收引，陽(yáng)虛生寒或者直中寒邪引起的腹部臟腑經(jīng)絡(luò)的拘攣疼痛，均可以使用芍藥緩急止痛。雖然芍藥性微寒，不利于其在寒性疼痛中單獨(dú)使用，但可以視腹痛的程度、性質(zhì)及緩急，通過(guò)配以附子、干姜之類(lèi)的溫?zé)嶂幒褪褂煤侠淼乃幜勘壤萍s其寒涼之性，而取其緩急止痛之用，達(dá)到去性存用之妙。除了真武湯外，張仲景著作還有附子湯(附子二枚，茯苓三兩，人參二兩，白術(shù)四兩，芍藥三兩)、烏頭湯(麻黃、芍藥、黃芪 各三兩、甘草三兩(炙)、川烏五枚、蜂蜜二升)，均為芍藥用于寒性疼痛的典型范例。本文的探討辨析同時(shí)也體現(xiàn)了張仲景寒溫并用、有是證用是藥的辨證思想。