基于臟腑辨證理論探討骨質疏松癥的中醫治療?

柴 勇，趙宏艷，劉 紅，李 艷，王少君，潘靜華，劉梅潔△

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 2.中國中醫科學院醫學實驗中心，北京 100700)

骨質疏松癥是一種以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征的、致使骨的脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。骨質疏松癥給人體造成的危害眾多，最嚴重的就是骨折。除此之外，骨質疏松癥還會造成人體疼痛、駝背、身長縮短以及呼吸功能減退等，嚴重影響人們的生活質量。骨質疏松癥是一種常見的多發病，已然成為嚴重威脅人類健康的世界性問題，所以對其的治療受到廣泛關注，中醫在治療骨質疏松癥方面有一定優勢，現探討如下。

1 中醫對骨質疏松癥的認識

在中醫理論中，骨質疏松癥屬于“骨痿”“骨枯”范疇。《素問·痿論》中講：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”又云:“有所遠行勞倦……腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。”

腎在體合骨生髓；腎氣熱，耗傷津液，骨髓失于充養，髓減致痿，中醫對骨質疏松癥的認識為其治療奠定了理論基礎。

2 臟腑辨證：

骨質疏松癥的發生與多臟腑有關，其中與腎、脾、肝三臟密切相關，肺臟與膽腑的功能失調也對本病的發生產生了一定的影響。

2.1 腎虛是根本原因

《素問·陰陽應象大論》中講：“腎生骨髓。”《素問·痿論》又云：“腎主身之骨髓。”腎在體合骨生髓，骨的生長發育依賴于骨髓的充盈及其所供給的營養。若腎精不足、腎氣虛衰、骨髓生化無源、骨骼不得充養，則導致骨質疏松癥的發生。正如《靈樞·經脈》所言：“足少陰氣絕則骨枯，少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也。故骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻……骨先死。”許多學者通過對中醫理論的探討和實驗研究發現，骨質疏松癥的發生與腎的精氣虛衰密切相關，腎臟衰，藏精少，腎精虧虛，骨髓生化無源，骨骼失養、痿軟不用，進而導致骨質疏松癥的發生[1-4]。

2.2 脾虛是主要環節

脾主運化，能將飲食水谷轉化為水谷精微，并將它們吸收、轉輸到全身各臟腑。若脾胃虛弱、脾失健運，就不能提供充足的養分去化生精氣血，因此臟腑、經絡、四肢肌肉等組織就不能得到充足的營養去發揮正常的生理活動，肌肉得不到脾胃運化的水谷精微及津液的營養滋潤，必然導致瘦削、軟弱無力甚至痿廢不用，而骨骼健壯的力學保證就是豐滿壯實的肌肉，當四肢肌肉倦怠無力就極易導致骨質疏松的發生。正如《素問·太陰陽明論篇》中講：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”《素問·生氣通天論》中講：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”，說明飲食五味與骨的生長密切相關。脾胃功能影響著飲食五味，脾氣健運則氣血生化有源，四肢才能強健有力，脾胃虛弱、脾失健運則無源以生髓養骨，進而導致骨質疏松癥的發生；又由于“脾腎相關”，脾為后天之本，腎為先天之本，藏先天之精。脾胃化生的水谷精微可以不斷充養先天之精，若脾胃虛弱、失于運化，水谷精微不能輸布致先天之精無以充養，腎精虧虛，氣血乏源，骨骼因精虛失養脆弱無力，極易導致骨質疏松的發生。

2.3 肝“體陰用陽”的功能失調是關鍵因素

肝體陰是肝藏血功能的體現。用陽為肝主疏泄功能的體現；肝藏血，濡養肝及筋目，當肝主藏血功能失調，肝臟不能貯藏充足的血液而導致肝血虧虛，不能濡養肝及筋目。又因為筋約束骨骼，骨連接筋，若肝血虧虛、筋病累及于骨，就極易導致骨質疏松癥的發生；肝主疏泄，最根本的是調暢氣機，促進血液和津液的運行布散，促進脾胃的運化和膽汁的分泌排泄，為骨髓的充養提供功能和物質基礎，會使骨髓的生化有源，髓足骨健，骨骼強壯有力，當肝氣郁滯、肝失調達、氣血阻滯、運行失常、血不養筋，同時耗傷陰血、肝血不足、不能充盈骨髓，使骨髓脈絡失養、筋骨弱而不堅進而發為骨痿；肝藏血，腎藏精，“精血同源”，因此肝腎同源，腎中精氣依賴肝血的滋養，故而腎精與肝血榮損與共，息息相關，病理上兩者大多相互影響，常常出現腎精虧損與肝血不足的表現，如果肝血虧耗極易導致腎精虧虛、骨髓失養而致骨痿[5]。

2.4 肺臟和膽腑不調亦是影響因素之一

2.4.1 肺臟不調 肺主氣司呼吸，主一身之氣的生成，尤與宗氣的生成密切相關。宗氣能夠行呼吸、行血氣、資先天，若肺的呼吸功能失常會影響宗氣的生成，進而影響一身之氣的生成與運行，導致各臟腑經絡之氣的升降出入失調；肺朝百脈主治節，經肺的呼吸作用，通過百脈流經于肺的全身血液會變得富有清氣，再通過肺的肅降作用經百脈輸布到各臟腑以達到濡養的作用。同時肺能夠調理呼吸運動和全身氣機，調節血液的運行和津液的代謝，若肺的這一生理機能失調，就會出現肺氣虛弱或壅塞，氣機失調不能助血推行，津液代謝出現障礙就會導致血脈瘀滯的出現；肺氣宣發肅降肺主行水，若肺失肅降，就不能將脾轉輸至肺的水谷精微和津液中的稠厚部分向內向下輸送到其他臟腑以滋潤濡養，提供臟腑正常生命活動所需的營養物質，會使得四肢筋脈失養，同時會使腎精虧虛、精虧髓減、髓減骨枯而致痿；此外一些學者[6-7]發現，肺熱亦可導致骨痿，正如《素問·痿論》中講：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。”

2.4.2 膽腑不調 膽為“中正之官”主決斷，其氣剛悍，膽的這一機能夠防御和消除不良精神刺激的影響，維持精氣血津液的正常運行和代謝；同時膽貯藏和排泄膽汁，膽汁味苦，苦助消化，能夠促進飲食水谷的消化吸收以強壯骨骼；同時肝膽互為表里，兩者之間疏泄密切相關，謀慮和決斷相輔相成，故南朝醫家全元起有明確注解：“少陽者，肝之表，肝候筋，筋會于骨，足少陽之經氣所榮，故云主于骨。”當膽的生理功能失調，脾胃的受納腐熟和運化受到影響，精氣血津液的運行和代謝失常，不能為五臟六腑、形體官竅提供充足的營養物質，進而導致腎精虧虛、骨髓失養、骨骼不堅發展為骨痿，即會出現張景岳所言：“膽病則失其剛，故病及于骨，凡驚傷膽者，骨必軟”的病理狀態[8]。

3 常見證型及中醫治療

3.1 脾腎虧虛型——補腎健脾

《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾胃則下流乘腎……則骨乏無力，是為骨痿”[9]，即說明骨質疏松的發生與脾腎虧虛密切相關，癥狀大多表現為腰膝酸痛、耳鳴耳聾、下腹冷痛、畏寒肢冷、面色白光白、神疲乏力、大便溏泄、坐臥困難、行動不便等。李鴻泓通過動物實驗證實，補腎健脾方(龜鹿二仙湯合四君子湯)對脾腎兩虛型的骨質疏松癥治療作用明顯，能夠降低骨轉換率，增加骨量，驗證了“補腎健脾”治療骨質疏松的科學性[10]；王曉磊等[11]采用具有補腎壯骨、健脾養胃功效的骨痛神效方(藥物組成：骨碎補、補骨脂、鹿角霜、白術、山藥、懷牛膝、續斷、姜黃、石斛、蒲公英)，加味治療骨質疏松癥取得了良好的效果，能夠促進成骨細胞的增殖，提高骨密度，有效緩解骨質疏松的癥狀；腎為先天之本，藏精主骨，脾為后天之本，運化水谷精微，主四肢肌肉，而骨骼的強健與肌肉的豐滿密切相關，先天與后天相互資生、互相促進，共同維持骨骼的強健。因此，補腎健脾對于骨質疏松癥的治療具有重要意義。

3.2 肝腎陰虛型——補肝益腎

《諸病源候論·虛勞諸病上》言：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也。[12]”肝腎精血同源，病理相互影響，因此骨質疏松的發生與肝腎陰虛密切相關。其癥狀大多表現為腰酸脅痛、眩暈耳鳴、失眠多夢、五心煩熱、口燥咽干、行動不便等。魏志敏通過臨床療效分析發現，左歸丸加減聯合鈣劑對肝腎陰虛型骨質疏松有很好的療效，能夠顯著提升患者骨密度，改善骨代謝、骨痛等臨床癥狀和體征[13]。李興明在研究中發現，加入自擬補肝腎方藥(由骨碎補、肉蓯蓉、巴戟天、牛膝、仙靈脾、仙茅、枸杞子、熟地、當歸、白芍、川芎等藥味組成)的治療組療效明顯高于對照組，能夠明顯緩解患者疼痛癥狀，穩定增加骨密度，體現了肝腎同源理論在絕經后骨質疏松癥中的臨床應用效果[14]。有關研究表明，補益肝腎類中藥通過調節人體的內分泌系統，使胃腸道對鈣質的吸收增強，骨質中鈣和磷的含量增高，提高成骨細胞活性，抑制破骨細胞對骨質的破壞，進而改善骨質疏松癥狀[15-16]。因此基于“肝腎同源”理論，補肝益腎、陰陽并補、筋骨并重、堅持強筋與健骨同步，對于骨質疏松癥的治療具有重要意義。

3.3 肝郁腎虛型——疏肝益腎

《醫宗金鑒·內治雜證法》中講：“筋骨間作痛者，肝腎之氣傷也。[17]”肝郁失調，氣血阻滯，運行失常，同時暗耗陰血，時久可導致腎精虧損、精虧髓減、脈絡失養、筋骨弱而不堅，因此骨質疏松癥的發生與肝郁腎虛聯系密切。癥狀大多表現為情志抑郁而善太息、胸脅少腹脹滿疼痛、腰膝酸軟疼痛、耳鳴耳聾、行動不便等。梁祖建在補腎調肝法治療高齡原發性骨質疏松癥的臨床與實驗研究發現，補腎調肝方(由骨碎補、狗脊、白術、當歸、白芍、川芎、郁金、玫瑰花、川楝子、菖蒲、合歡皮、柴胡、菊花、甘草組成)能有效減輕高齡肝郁腎虛型骨質疏松患者的疼痛，改善骨質疏松癥狀，這是因為補腎調肝方能夠上調Wnt2、β-Catenin的表達，下調GSK3β的表達，增加GSK3β蛋白磷酸化水平，抑制GSK3β的活性，活化Wnt/β-Catenin通路促進衰老GSK3β成骨分化[18]。邱宏韜通過疏肝益腎湯(藥物組成：補骨脂、紫河車、淫羊藿、巴戟天、杜仲、炙黃芪、白術、當歸、白芍、川芎、柴胡、葛根、茯苓)的臨床療效評價得出，其能夠顯著增加骨密度和患者骨礦含量，減輕西藥副作用[19]，因此疏肝解郁、調暢情志、補腎益精，即疏肝益腎對于骨質疏松癥的治療具有重要意義。

3.4 肺臟不調型——調理肺臟

肺臟不調所導致的骨質疏松癥臨床上基本為慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并骨質疏松癥，患者由于持續性氣流受限大多表現為胸悶、氣短、呼吸困難、骨骼疼痛、坐臥不安、行動受限等。方翔[20]等通過臨床觀察發現，肺康復結合長期的運動療法可以增強COPD骨質疏松癥患者的運動耐力，提高骨密度，減輕患者的痛苦。何浩森等[21-22]通過臨床觀察發現，鮭魚降鈣素聯合補腎宣肺湯(以白術、杜仲、川芎、桑寄生、獨活、防風、秦艽、木香、白花蛇、桔梗、甘草為主方進行加減)能夠使COPD合并骨質疏松癥患者的骨密度和血鈣指標增高，減輕疼痛癥狀；此外還發現，補腎宣肺湯合穴位敷貼(選取腎俞、肺俞、脾俞、肝俞、三陰交等穴位)對于骨質疏松癥的治療也有較好的療效；肺腎二臟關系密切，肺氣在呼吸運動過程中的肅降作用利于腎的納氣，腎的精氣充足才能發揮正常的封藏作用。同時金水相生，肺腎陰陽相互滋生，共同維持各自的生理功能，故而調理肺臟使其生理功能正常發揮，這對腎藏精主骨生髓的功能具有重要的調節作用，因此調理肺臟對于骨質疏松癥的防治具有一定的意義。

3.5 膽腑不調型——調理膽腑

《靈樞·經脈》中講：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……膝外至脛、絕骨……不用。”即膽腑不調所致的膽病與骨質疏松癥的發生有一定的聯系，癥狀多表現為胸脅脹悶、易驚、失眠多夢、口苦嘔惡、易骨折等。李艷超認為，電針足少陽膽經穴可以抑制骨吸收，促進骨形成，進而防治去勢大鼠骨質疏松癥[23]。張芳認為，小柴胡湯和電針足少陽膽經穴可以改善骨組織形態指標，提高去卵巢骨質疏松癥大鼠的骨密度，改善骨質疏松的癥狀[24]。因此，膽腑功能的正常發揮對于預防骨質疏松癥的發生具有一定的意義。

骨質疏松癥作為當今社會常見多發的、與多臟腑有關的全身骨骼性疾病，已經嚴重危害人類的健康，影響人類的生活，與西醫治療比較，中醫治療具有安全性更高的特點，因此我們應以中醫理論為指導，發揮中醫的診療優勢，提高治療效果。