膀胱濕熱證理論源流考?

范逸品，張華敏，劉寨華

(1. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700； 2. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；3. 中國中醫科學院中醫信息研究所，北京 100700)

膀胱濕熱證是濕熱之邪蘊結膀胱，導致膀胱氣化不利所表現的一類濕熱證候，在中醫歷代文獻中早有記載。本文擬通過對膀胱濕熱證的古今文獻系統考證，以追溯膀胱濕熱證理論的歷史源流及發展演變的學術脈絡。

1 膀胱濕熱理論的奠基

膀胱濕熱理論發端于秦漢時期。秦漢時期的中醫學典籍《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)對于膀胱生理、病理狀態及與濕熱之間的關系進行了初步論述。膀胱具有貯存尿液和排泄小便的生理功能。如《素問·靈蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。《靈樞·經水》：“足太陽外合于清水，內屬于膀胱，而通水道焉”。病理狀態下，膀胱的氣化失司、開合失權，可出現小便不利或癃閉以及小便不禁等癥狀。如《素問·宣明五氣篇》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。《素問·脈要精微論篇》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《內經》對于濕熱邪氣導致的癥狀及疾病也進行了闡述。《素問·生氣通天論篇》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”。《素問·六元正紀大論篇》云：“濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為跗腫。”《內經》雖然沒有明言“膀胱濕熱”，但相關論述為脾胃濕熱理論的提出奠定了基礎。

2 “膀胱濕熱”的提出

隋·楊上善的《黃帝內經太素·卷第三》言：“邪客膀胱及足太陽，膀胱中熱，故按之髀熱，下則小便有澀，上則鼻清涕出也。”指出膀胱受邪熱侵襲會出現小便澀、髀熱等癥狀。宋代《圣濟總錄·卷第九十八》云：“膀胱挾熱則水道澀……而生淋澀之病也。”書中“膀胱挾熱”亦未明確指出熱邪類別，濕熱當涵蓋其中。元·羅天益提出濕熱內蓄膀胱可以導致尿頻、尿少等癥狀。在《衛生寶鑒·卷十七》論述道：“濕熱內蓄，不得施行，膀胱竅澀，是以起頻而見少也。”明初戴元禮在其校補《金匱鉤玄·卷第二》中首先提出“膀胱濕熱”一詞：“滑者，小便精滑下也。俱是膀胱濕熱。”戴元禮提出膀胱濕熱可以表現為滑精病癥，其實是膀胱濕熱擾動精室，導致精室不固所致。不過他只提到膀胱濕熱所表現的癥狀，對于病因病機未見探討。

3 膀胱濕熱理論的成形

戴元禮首倡“膀胱濕熱”后，明清眾多醫家對于膀胱濕熱的病因病機及癥狀表現進行了多元探索，對于膀胱濕熱理論有了較為系統的認識。

3.1 關于膀胱濕熱病因病機的論述

虞摶、黃元御等認為，膀胱濕熱來自于脾胃濕熱或肝郁脾濕。虞摶在所著《醫學正傳·卷之六》云：“夫便濁之證，因脾胃之濕熱下流，滲入膀胱。”黃元御《素問懸解·卷二》云：“溺黃赤者，脾土濕陷，肝木抑遏，郁生下熱，傳于膀胱，膀胱濕熱，故溺黃赤。”認為脾濕肝郁進而化熱，傳于膀胱，導致膀胱濕熱。

3.2 對于膀胱濕熱癥狀的探討

這一時期醫家對于膀胱濕熱的癥狀認識更加深入，認為膀胱濕熱證可以表現為膀胱本腑病癥和膀胱經濕熱病癥兩類。

膀胱本腑病癥主要表現為小便混濁、小便不利、尿頻、尿少、小便淋漓澀痛、血淋、石淋、癃閉等。膀胱濕熱可以導致小便混濁。《醫學正傳·卷之六》曰：“脾胃之濕熱下流，滲入膀胱，故使便溲或白或赤而混濁不清也。”膀胱濕熱可以表現為小便不利。《傷寒說意·卷一》曰：“小便不利者，是膀胱濕熱。”膀胱濕熱可以導致小便淋漓澀痛。如《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參卷二十》云：“中宮郁滯，蒸為濕熱，滲入膀胱，因乃似淋非淋，二便牽痛。”《幼科指南·淋證門》云：“膀胱濕熱，蓄積日久，而成石淋之證。致溲出如沙石之狀，莖中疼痛。”膀胱濕熱可以導致癃閉，《王旭高臨證醫案·卷之四》曰：“小便短赤，塞而不通，為膀胱濕熱。”

膀胱經濕熱證根據部位可以分為上半身病證和下半身病證。膀胱經濕熱上半身病證涉及腦疽、玉枕疽、發腦、發鬢、發眉、發頤、魚尾毒等，膀胱濕熱可以表現為腦疽。《外科理例·卷四》記載：“一人腦疽已十余日，面目腫閉，頭焮如斗……此膀胱濕熱所致”。“一夫人年逾八十，腦疽已潰，發背，繼生頭如粟許，脈大無力，此膀胱經濕熱所致。”前案的“膀胱濕熱”根據病癥表現實際上是“膀胱經濕熱”，后案直言“膀胱經濕熱”，顯然作者認為“膀胱經濕熱”等同于“膀胱濕熱”。膀胱經濕熱可以導致玉枕疽。《外科正宗·卷之四》載：“玉枕疽生在腦后枕骨中……此太陽膀胱濕熱凝滯而成。”李梴在《醫學入門·外集》中論述了濕熱侵襲膀胱經可以導致發腦、發鬢、發眉、發頤、發背等病癥。“六腑陽毒聚頂，惟太陽膀胱主之。久積痰火濕熱，上蒸于腦，古謂發腦、發鬢、發眉、發頤、發背，謂之五發，至險。”膀胱經濕熱可以表現為魚尾毒。《醫宗金鑒·外科卷上》云：“此毒生于項后發際兩旁角處，由足太陽膀胱經濕熱凝結而發。”膀胱經濕熱下半身病癥可以表現為腰痛、魚口瘡、臀癰、上馬癰、下馬癰、肚門癰、委中毒、青蛇毒、接骨發等。膀胱經濕熱可以導致腰痛。《景岳全書·卷之二十五》記載：“濕熱聚于太陽，忽病腰痛不可忍。”濕熱侵襲膀胱經，發為魚口瘡癥。《萬氏秘傳外科心法·卷之八》曰：“鯉魚便毒即魚口也，生于兩胯之側。陰頭盡處，乃腎與膀胱之所司也，蓋由濕熱透于膀胱。”吳謙等認為，濕熱侵襲膀胱經可以導致臀癰、上馬癰、下馬癰、肚門癰、委中毒、青蛇毒、接骨發等。《醫宗金鑒·外科卷上》云：“臀癰 此證屬膀胱經濕熱凝結而成。”“上馬癰與下馬癰，上左下右折紋生，膀胱濕熱憂憤起，黑陷屬重高腫輕”。“二證俱屬濕熱凝結而成。肚門癰生于大腿肚，屬足太陽膀胱經；箕門癰生于股內近膝，屬足太陰脾經”。“委中毒……由膽經積熱，流入膀胱，壅遏不行而成……亦有焮痛、色赤、潰速者，由濕熱凝結所致”。“青蛇毒生腿肚下，形長三寸紫塊僵，腎與膀胱濕熱結，急針蛇頭血出良”。“接骨發，屬膀胱經濕熱凝結而成。”

3.3 膀胱濕熱對于其他臟腑經絡的影響。

明清一些醫家將膀胱濕熱流注其他臟腑經絡出現的相關濕熱病證也歸于膀胱濕熱證。如清·陳士鐸認為膀胱濕熱可致黃疸，《辨證奇聞·卷七》云：“一小便點滴不出，小腹膨脹，足腫身黃，此膀胱濕熱結而成癉也。”黃疸其實是膀胱濕熱流注膽腑，導致膽液不循常道所致。清·吳悔庵認為膀胱濕熱可致赤白帶。并在《秘傳內府經驗女科·卷二》中說：“帶下者，有赤有白，或素有濕熱，使濁氣滲入膀胱，留滯下焦。”赤白帶其實是膀胱濕熱流注任脈、帶脈所致。

明清時期醫家不但正式提出“膀胱濕熱”名稱，而且對于膀胱濕熱因機證治等方面有了更加系統的闡述，膀胱濕熱理論已經成形。

4 “膀胱濕熱證”的提出及規范

民國時期大腸濕熱的內涵未見明顯變化。新中國成立后，中醫界開始了中醫證候分類的研究。一些書籍和教材中開始出現中醫證候分類的內容，如出現了“某某證”的表述方式。1961年南京中醫學院編著的《中醫學概要》[1]中首次使用了“膀胱濕熱證”這一名詞。1987年由趙金鐸等主編、人民衛生出版社出版的《中醫證候鑒別診斷學》[2]中，也使用了“膀胱濕熱證”一詞。隨著中醫證候規范化工作的持續推進，在其后的國家規劃教材和國家標準中，“膀胱濕熱證”則一直沿用下來。如1996年出版的關于中醫藥學文獻標引和檢索的《中國中醫藥學主題詞表》[3]，將“膀胱濕熱”作為正式主題詞，1997年出版的中華人民共和國國家標準《GB/T16751.2-1997中醫臨床診療術語·證候部分》[4]將“膀胱濕熱證”作為標準證名。2005年出版的全國科學技術名詞審定委員會審定公布的《中醫藥學名詞》[5]，將“膀胱濕熱證”作為規范名，說明“膀胱濕熱證”作為中醫辨證的規范名已成為共識。不過建國以來的相關著作將“膀胱濕熱”癥狀固定于小便不利、尿血或尿有砂石等疾病，并未涉及膀胱經濕熱相關癥狀，也未提及“膀胱經濕熱”證候術語。依據明清醫家相關論述，似應將膀胱經濕熱相關癥狀予以補充，或者另外設立“膀胱經濕熱”證候名才不致有所遺漏。