醫(yī)囑電子化在臨床工作中的應(yīng)用

楊驥 張書寧

摘要：隨著醫(yī)院規(guī)模的日益擴大，手工醫(yī)囑無論是工作效率，還是便捷程度，在臨床工作中已愈發(fā)無法滿足工作需要。為避免手工醫(yī)囑存在的諸多弊端，醫(yī)囑電子化系統(tǒng)的建設(shè)與推進成為必然的選擇。醫(yī)院在系統(tǒng)建設(shè)與測試完畢后，先期于泌尿外科、推拿科試點使用。隨后在全院各科室進行推進與上線，實現(xiàn)了全院的醫(yī)囑電子化，同時實現(xiàn)了臨床的醫(yī)囑相關(guān)信息管理與信息系統(tǒng)相融合。

關(guān)鍵詞：手工醫(yī)囑;醫(yī)囑電子化;試點;醫(yī)囑;信息系統(tǒng)

中圖分類號：TP3-05 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2019）33-0297-02

1電子醫(yī)囑概述

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人的病情以及相關(guān)治療需要，在用藥、檢查、化驗等方面對病人做出的指示。同時也是護理人員，對病人進行相關(guān)護理與治療的指示，從法律上來說，具有法律效應(yīng)。在我院醫(yī)囑電子化系統(tǒng)上線前，醫(yī)囑為手工書寫，存在很多弊端，容易因書寫問題，導(dǎo)致相關(guān)治療信息傳遞有誤、無法快速查找某個病人的相關(guān)醫(yī)囑與治療信息等。而電子醫(yī)囑則可很好地解決這些問題。從管理上來說，醫(yī)囑電子化會使病人的相關(guān)醫(yī)囑信息管理更加規(guī)范化，節(jié)省了臨床大量用于書寫與辨識醫(yī)囑的時間，也可避免因書寫所導(dǎo)致的醫(yī)療安全問題。我院依據(jù)《安徽省病歷書寫規(guī)范》，以及不同科室各自的特點，設(shè)計了一整套具有我院特色并符合我院臨床實際的醫(yī)囑電子化系統(tǒng)。該系統(tǒng)兼具實時性與安全性，并能很好的規(guī)范臨床的相關(guān)醫(yī)療行為。在系統(tǒng)先期建設(shè)與測試完成后，于2018年選擇泌尿外科與推拿科作為試點科室進行使用。在這些試點科室，經(jīng)過一個月的使用，對這些科室出現(xiàn)的一些細節(jié)問題進行收集與分析，有針對陛地對系統(tǒng)進行完善后，將該系統(tǒng)于全院進行推廣。

2電子醫(yī)囑系統(tǒng)流程與功能

（1）電子醫(yī)囑系統(tǒng)包含諸多子系統(tǒng)，通過這些子系統(tǒng)完成相應(yīng)的操作。通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)，可以查看對應(yīng)病人的住院醫(yī)囑信息、查看病人的入院、出院相關(guān)信息、查詢病人的相關(guān)檢查、檢驗等結(jié)果。通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)，可以對病人的長期與臨時醫(yī)囑進行錄入，填寫相關(guān)影像與超聲的電子申請單，對常用醫(yī)囑，還可以生成模板，通過調(diào)用模板的方式錄入相關(guān)醫(yī)囑，并對相關(guān)模板進行管理。對于某個待治療的病人，由對應(yīng)的管床醫(yī)生錄人醫(yī)囑。在醫(yī)囑錄入后，由護士對這條新開醫(yī)囑進行校對并執(zhí)行。如果是檢查類醫(yī)囑，通過該醫(yī)囑直接填寫電子申請單，預(yù)約時間以及檢查部位。藥品類醫(yī)囑，由護士執(zhí)行后，直接發(fā)送至藥品所在的藥房，從而進行領(lǐng)藥或發(fā)藥等操作。檢驗類醫(yī)囑，由護士校對并執(zhí)行后，通過醫(yī)囑打印對應(yīng)的條碼，對病人完成取樣后，執(zhí)行送檢操作。對于計費單位為日或天的項目，則可通過長期醫(yī)囑的形式，每日定時自動滾動。

（2）對于護士已經(jīng)校對，正在執(zhí)行的醫(yī)囑，或者已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，如果醫(yī)生需作廢或取消該醫(yī)囑，需要經(jīng)過護士的審核或者將相應(yīng)的費用退費后才可撤銷與作廢，這樣也從根本上杜絕了不經(jīng)護士，隨意變動治療方案可能會導(dǎo)致的醫(yī)療安全隱患的產(chǎn)生。

（3）我院將合理用藥系統(tǒng)融合進了系統(tǒng)，這樣醫(yī)生在對病人開具處方時，會對該處方上的藥物使用方法進行檢測，對于不符合規(guī)定的處方，會直接進行攔截，從而提示下囑醫(yī)生進行二次簽名確認或返回修改。

系統(tǒng)的工作流程圖如圖1所示。

3電子醫(yī)囑系統(tǒng)使用效果

（1）自電子醫(yī)囑系統(tǒng)全院推廣使用后，臨床醫(yī)護人員的工作效率得到了極大的提升。將臨床一線的醫(yī)護人員，從煩冗的各種紙質(zhì)單據(jù)書寫工作中解放出來，不僅節(jié)約了在科內(nèi)書寫醫(yī)囑的時間，另一方面，也提升了科室與科室之間的工作效率。人員轉(zhuǎn)科，會診、檢查等，不需要再通過人工與紙質(zhì)的方式，轉(zhuǎn)而直接通過系統(tǒng)傳輸，讓醫(yī)護人員有更多的時間，能夠用于治療患者，從而提升患者對醫(yī)院的滿意度，并有效地避免了醫(yī)患之間的矛盾嘲，如表1所示。

（2）使用醫(yī)囑電子化模式取代原有的手工書寫的方式，也進一步提升了我院的無紙化辦公水平。同時對于醫(yī)囑單的使用上也更加規(guī)范與整潔。避免了手寫時，退藥退費或者取消醫(yī)囑等，會導(dǎo)致醫(yī)囑反復(fù)書寫與修改的情況。醫(yī)囑單歸檔后，保存時限也比紙質(zhì)手寫更為長久，從而有力地保障了醫(yī)療質(zhì)量。

4結(jié)論與探討

綜上所述，我院在全面實行電子醫(yī)囑系統(tǒng)后，從根本上解放了諸多重復(fù)性的工作，讓醫(yī)護人員的時間，更多的回歸病人。同時也需看到的是，醫(yī)囑電子化后，各種規(guī)章制度也需要不斷地去完善，加強管理，防止醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。由于不再手寫醫(yī)囑，導(dǎo)致醫(yī)生查房時仍需將醫(yī)囑打印出來，不夠便捷。后續(xù)我院也將通過上線移動護理與移動醫(yī)療系統(tǒng)，來進一步提升工作效率以及醫(yī)院信息化水平。