中醫(yī)藥治療不同證型慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究進(jìn)展*

王 潔 朱振剛

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展［1］，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是一種急性起病的過程，在疾病過程中患者在短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘息加重以及胸悶氣短［2］。在中醫(yī)研究中當(dāng)屬“喘病”“肺脹”等范疇，其病因?yàn)榉磸?fù)感受外邪、飲食勞倦損傷正氣，其中氣血陰陽虧虛為AECOPD發(fā)生發(fā)展的內(nèi)因，六淫邪氣侵襲為AECOPD發(fā)生發(fā)展的外因，痰瘀內(nèi)阻貫穿AECOPD病程的始終，喘、咳、痰、瘀、虛并見為本病的主要證候特征［3］。關(guān)于辨證分型，不同的醫(yī)家有不同的見解，武維屏［4］教授根據(jù)疾病的特點(diǎn)及長期臨床實(shí)踐，將其劃分為氣虛血瘀、痰熱郁肺證，氣虛血瘀、痰濁壅肺證，陰虛血瘀、熱痰戀肺證，氣陰兩虛、痰郁互結(jié)證，脾腎陽虛、水濕泛濫證，肝腎陰虛、痰蒙神竅證6個(gè)證候；李建生等［5］在《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》中將AECOPD分為風(fēng)寒襲肺證、外寒內(nèi)飲證、痰熱郁肺證、痰濕阻肺證、痰蒙神竅證以及血瘀證。王勝等［6］認(rèn)為，臨床中AECOPD患者常見中醫(yī)證型有痰熱壅肺、肺氣上逆，肺腎氣虛、外邪留戀，肺脾氣虛、痰濁阻肺，脾腎氣虛、氣滯血瘀4種。呂佳蒼等［7］對774例AECOPD患者進(jìn)行研究，根據(jù)臨床表現(xiàn)以及舌象將其分為5種證型，即：痰熱壅肺證、肺腎氣虛+痰熱壅肺證、肺腎氣虛證、痰濕壅肺證、痰濁阻肺證。因此根據(jù)各個(gè)醫(yī)家的臨床觀察以及文獻(xiàn)的研究總結(jié)出AECOPD的4種常見證型即：痰熱郁肺、肺氣郁閉證，痰飲伏肺、肺腎陽虛證，痰濁阻肺、肺脾氣虛證，瘀血內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)證，本文通過總結(jié)中藥治療4種證型的AECOPD從而探討中醫(yī)治療的臨床優(yōu)勢。

1 痰熱郁肺、肺氣郁閉證

痰既是重要的致病因素，又是疾病的病理產(chǎn)物，易阻礙氣機(jī)郁久化熱，對于痰熱郁型AECOPD中醫(yī)應(yīng)治以清熱化痰，調(diào)暢氣機(jī)。姚亮等［8］觀察了何氏桑麻杏貝湯對痰熱郁肺型AECOPD患者的療效，結(jié)果顯示中藥組咳嗽癥狀總積分、肺功能及呼吸困難等級都明顯優(yōu)于對照組且內(nèi)毒素鱟測定水平顯著降低。華文山［9］研究了加味麻杏石甘湯治療AECOPD痰熱郁肺證患者的臨床療效，觀察到中藥組臨床癥狀改善明顯，總有效率可達(dá)96.67%，顯著優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組。鐘云青［10］觀察款冬花散治療AECOPD痰熱郁肺證患者的臨床療效，結(jié)果顯示中藥組患者的臨床癥狀、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 （PaCO2）、 血氧指數(shù)（PaO2/FiO2）、肺功能都優(yōu)于對照組，其可能與款冬花散各成分的抗炎、祛痰、解痙平喘等作用相關(guān)。孫萌等［11］運(yùn)用新加升降湯治療痰熱郁肺型AECOPD患者，結(jié)果顯示治療組、對照組臨床總有效率分別為78%、62%，臨床癥狀以及各項(xiàng)檢查都明顯優(yōu)于對照組。劉興等［12］研究清熱化痰法對AECOPD痰熱證患者炎癥因子及肺功能的影響，給予中藥自擬清熱化痰湯治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果中藥組降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）均比單純西醫(yī)治療降低且 FEV1、FVC、FEV1/FVC顯著增高。高峰等［13］研究了清金化濁方聯(lián)合西藥治療AECOPD，結(jié)果顯示與單純西藥組比較，中藥組的咳嗽、咯痰癥狀及動(dòng)脈血PaCO2、血清CRP的改善程度更為顯著，研究表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上及早期給予清金化濁方，能更有效地抑制AECOPD患者急性炎性反應(yīng)、減少氣道分泌物、改善通氣功能，緩解臨床癥狀。

2 痰飲伏肺、肺腎陽虛證

COPD為慢性疾病，久病肺虛，津液輸布失常，聚而生痰飲，肺病易及腎，可導(dǎo)致腎不納氣，日久則氣虛陽損，形成肺腎陽虛之癥，中醫(yī)治以溫腎補(bǔ)肺化飲。夏自銀［14］研究了加味麻辛附子湯對AECOPD（肺腎陽虛型）患者SAA、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及PCT干預(yù)的臨床觀察，實(shí)驗(yàn)結(jié)果：中藥組患者的臨床癥狀顯著改善，炎性指標(biāo)SAA、hs-CRP及PCT明顯降低，表明加味麻辛附子湯能夠減輕氣道炎癥，進(jìn)而改善肺功能，改善AECOPD的臨床癥狀。黃青松等［15］運(yùn)用加味小青龍湯治療AECOPD患者，觀察到中藥組患者的咳嗽、咯痰癥狀積分顯著減低，血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaCO2明顯下降。郭鳳敏［16］研究溫肺飲治療AECOPD外寒內(nèi)飲證的臨床療效，主要觀察患者臨床癥狀、體征、肺功能以及動(dòng)脈血?dú)夥治觯Y(jié)果顯示治療組臨床癥狀及各種指標(biāo)都優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療對照組。董平高［17］采用小青龍湯合真武湯加味治療AECOPD患者，在臨床實(shí)驗(yàn)中，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上服用小青龍湯合真武湯加味，結(jié)果表明小青龍湯合真武湯在AECOPD患者癥狀體征的改善方面具有積極作用。李國梁［18］觀察小青龍湯加減治療AECOPD患者的臨床療效，結(jié)果顯示觀察組與對照組的總有效率分別為95.6%和 84.4%，CD4+細(xì)胞、FEV1與 FEV1/FVC明顯高于對照組，IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）相對降低，表明小青龍湯加減治療AECOPD患者可通過改善呼吸功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力、調(diào)節(jié)炎性因子的釋放等多個(gè)方面發(fā)揮綜合效應(yīng)，提高治療效果。

3 痰濁阻肺、肺脾氣虛證

脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，肺病涉脾，脾失健運(yùn)，易釀液成痰，痰阻氣道，出現(xiàn)痰濁郁肺之證，且痰濁難以肅清，易留置于肺而反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)治以補(bǔ)氣健脾燥濕，清肺化濁。連重光［19］采用補(bǔ)氣健脾法治療AEC0PD患者，觀察其臨床療效，結(jié)果表明服用麥門冬湯組患者的臨床癥狀以及肺功能較對照組顯著改善。鐘云青［20］研究加味麻杏二三湯治療痰濁阻肺型AECOPD的臨床療效，結(jié)果顯示在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用加味麻杏二三湯有助于改善AECOPD患者的臨床證候，改善患者肺功能、低氧血癥及高碳酸血癥，能緩解患者呼吸困難，具有較好的協(xié)同作用。孫娟［21］運(yùn)用麻蘇半夏湯治療AECOPD患者，觀察其對細(xì)胞免疫因子的影響，結(jié)果顯示CD4+、CD4+/CD8+和IL-10水平顯著上升，而IL-8、TNF-α、hs-CRP水平顯著下降，因此麻蘇半夏湯治療AECOPD療效顯著，可顯著改善中醫(yī)臨床證候，提高患者免疫力，降低炎癥反應(yīng)。陳艷虹［22］觀察了蘇子降氣湯加全蝎、地龍治療痰濁阻肺型AECOPD的臨床療效，結(jié)果顯示觀察組咳嗽、咯痰、喘息的癥狀以及哮鳴音的減低都顯著優(yōu)于對照組，表明蘇子降氣湯加全蝎、地龍能夠緩解AECOPD患者的臨床癥狀，促進(jìn)痰液的排除。李曉斌等［23］研究了培土生金法治療AECOPD患者的臨床療效，方選參苓白術(shù)散加減，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示觀察組的ALB、pro-ALB、鐵蛋白、MENT、CRP、PaO2、PaCO2、A-aDO2以及臨床癥狀都顯著優(yōu)于對照組。王磊［24］探討了蘇子降氣湯加減治療80例AECOPD患者的療效，以肺功能以及動(dòng)脈血?dú)庾鳛閰⒖贾笜?biāo)，結(jié)果顯示 FEV1、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2相對于對照組改善顯著，表明蘇子降氣湯加減對痰濁阻肺、脾氣虧虛型的AECOPD起到了標(biāo)本兼治的作用。

4 瘀血內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)證

朱丹溪曾提出了痰瘀同病，肺脹長期發(fā)展出現(xiàn)肺脾腎臟虧虛，津液內(nèi)停，氣機(jī)不暢，氣病及血，從而可導(dǎo)致瘀血形成，中醫(yī)治以化痰祛瘀。黃慧婷［25］研究了活血化痰法治療AECOPD，觀察服用中藥后的臨床癥狀、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能檢查、血?dú)夥治鲆约把毫髯儗W(xué)，結(jié)果顯示觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)都顯著優(yōu)于對照組，說明活血化痰能夠有效地治療AECOPD。黃青松等［26］對25例AECOPD患者運(yùn)用活血化痰法進(jìn)行治療，方選葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸加減，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示加用中藥的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)TK、血漿纖維蛋白原及D-二聚體改善均優(yōu)于對照組。李晶等［27］運(yùn)用活血化瘀法治療AECOPD觀察其對低氧血癥的改善情況，結(jié)果顯示觀察組和對照組血液黏稠度和血氧飽和度均有改善，且觀察效果優(yōu)于對照組，說明活血化瘀法可以改善AECOPD患者低氧血癥。王培東［28］運(yùn)用血府逐瘀湯治療AECOPD合并肺動(dòng)脈高壓，對照組西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上口服血府逐瘀湯，觀察臨床療效，結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，抗生素療程、機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間明顯短于對照組，血府逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療AECOPD合并肺動(dòng)脈高壓可有效縮短病情控制時(shí)間，改善患者預(yù)后。宋宏雷［29］對80例痰郁互結(jié)型AECOPD患者采用活血化瘀方藥治療，觀察血黏度以及肺功能，結(jié)果顯示服用活血化瘀方藥后的患者其所觀察指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組。李新軍等［30］觀察祛邪化痰活血方治療54例老年AECOPD的臨床療效，觀察肺部啰音消失時(shí)間、癥狀消失時(shí)間、血漿hs-CRP水平、血?dú)夥治黾把毫髯儗W(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察組的療效相對顯著，表明自擬祛邪化痰活血湯治療老年AECOPD患者有一定療效。

5 討論與展望

近年來中醫(yī)對AECOPD的病名、病因、病機(jī)等方面有了較為全面的認(rèn)識(shí)，在臨床上中醫(yī)藥對AECOPD的治療效果也得到廣泛認(rèn)可，優(yōu)勢顯著。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，針對痰濁、痰熱、水飲、血瘀等外，采取清熱化痰、溫肺化飲、活血化瘀等方法祛邪，在疾病的過程中往往伴有氣血陰陽的虧虛，治療中應(yīng)采取益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)陽氣等方法扶正。但目前中醫(yī)治療AECOPD的療效評價(jià)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，評判指標(biāo)各有不同，進(jìn)而影響臨床療效評價(jià)的可靠性，且AECOPD還沒有明確的辨證分型，因此建立統(tǒng)一的辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)將成為 AECOPD進(jìn)一步研究發(fā)展的需要，完善臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)水平，增加多中心、大樣本的臨床研究，發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，為AECOPD患者提供更規(guī)范的治療。