望腸絡理論與疾病性質關系的理論探討

趙 彧 李相陽 郭紅梅

（山東省青島市中醫醫院，山東 青島 266012）

隨著胃、腸癌篩查的全國普及，腸鏡檢查越來越廣泛地應用于臨床。現代醫學通過結腸鏡前端的攝影設備檢查結腸各段的走形、形態、皺襞、黏膜及血管，并通過放大、色素噴灑等功能，對炎癥改變、異常增生等提供視診支持和病理采樣。

常規腸鏡檢查中對腸道血管的描述較少，重點描述腸道血管是否充血、紊亂、模糊、消失，以判斷是否存在炎癥、動靜脈的閉塞等病理改變。中醫醫師在運用腸鏡時，會自然地想到這是一個瀉而不藏、實而不滿腸腑，故視角與西醫醫師略有不同。中醫觀察各臟器的絡脈形態、散布、充盈、色澤。認為“有諸內者必行諸外”的絡脈傳達著陰陽、氣血及其他五臟六腑的信息，對診斷、治療方面具有意義。《靈樞》中談到經和脈的關系“經脈為里，支而橫出者為絡，絡之別者為孫”；《類經》將“絡”分陰陽，“深而進于經脈者為陰絡，淺而浮于皮表者為陽絡”。后世對《靈樞》的經集注中多次提到“五臟六腑之大絡”的概念，認為臟腑絡脈，包括五臟絡、六腑絡、奇恒之絡。此外，五官九竅、四肢百骸也有所屬的絡脈，謂“臟絡”“腑絡”“奇恒之絡”“官竅絡”“四肢百骸絡”等［1］。通過望診絡脈，可以了解經絡如何運輸氣血精微物質、滲灌全身，推知臟腑聯絡，理解臟腑關系，對診病、病機、辨證具有重要意義［2］。

借鑒舌絡、眼絡、耳后絡脈、臍部絡脈等的研究基礎，筆者把腸鏡下血絡分為陰絡和陽絡兩大類，觀察兩種絡脈在生理、病理情況下的顏色、疏密、浮沉諸方面變化，整理了腸絡和病證的對應關系［3-4］。其中病理表現最清晰的是絡色，如《靈樞》所言，“察其澤夭以觀成敗，察其散搏以知遠近，視色上下以知病處”［5］。本文重點分析腸絡常色及生理、病理的絡色改變。現報告如下。

1 腸絡的常色

腸絡的常色是指健康人絡脈的色澤，表示人體精神氣血津液充盈。腸鏡下腸絡常色為肉色，近淡紅色。《素問》述凡五臟常色當如“縞裹”一般，其色隱隱，富有潤澤［3］。

2 腸絡的陽絡及陰絡

結腸絡脈可分為陰絡與陽絡兩大類，據《素問·經絡論》相關條文，陽絡遠離經脈而布于體表，臨床可觀察到其色鮮紅，如樹枝狀分枝，散步均勻，交叉如網。陰絡靠近經脈而布于體內，非病不能察。《內經》云“陰絡之色應其經，陽絡之色變無常……寒多則凝泣，凝泣則青黑；熱多則淖澤，淖澤則黃赤。此皆常色，謂之無病”。腸絡終護于腸腑之內，正常陽絡常色應四時略有變化。陰絡色紫，正常情況各腸段偶見，《素問·經絡論》謂陰絡“當非病不能察”，病理情況下陰絡變化顯著［6］。

3 腸絡脈顏色的分類

現代醫學認為，黏膜水腫的病理改變實際就是血管活性物質致毛細血管通透性增加及腸道疾患致蛋白質吸收障礙所引起的血漿膠體滲透壓降低所致［7］。筆者觀察腸絡顏色與疾病發展關系密切，病情變化可分為如下7種：陽絡絡脈鮮紅為新病，或屬實熱，病勢正在發展；陽絡紅中帶黃，腸腔亦為明黃，提示久病漸愈；陽絡紫紅，陰絡顯露，腸腔見潰瘍膿苔為熱毒或邪氣熾盛；陽絡紅中帶黑、陰絡縱橫為臟病；陽絡暗灰或不顯，屬于慢病久疾，或陳舊性病灶，或脾胃氣虛，尤見于乙狀結腸；陽脈顏色淺淡為氣血不足，屬于虛證或寒證；絡脈顏色淡黃為濕熱內蘊，常伴腸腔難凈。《靈樞·經脈》言“凡診絡脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱……其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒熱氣也”是為作證，現詳論如下。

3.1 腸絡鮮紅 此處非陽絡有神之常色，而是血欲外溢之鮮紅，常見于腸炎腹痛。是因疾病初起，血行加速，脈絡擴張，欲溢脈外。腸絡的有4個主要來源：手太陰肺經、陽明大腸經、足太陰脾經或稱胃之大絡及任脈。另外足少陰腎經、足厥陰肝經、手太陽小腸經亦走腹，與結腸絡脈的關系，有臨床報道認為所見之腸絡鮮紅也并不能準確判斷病位，但總有實熱或新病發展［3，8］。

3.2 陽絡紅中帶黃 脾位于中央方位，主濕、主黃色、脾氣盛則胃氣復，病趨好轉，故絡脈紅中帶黃或顏色淡黃皆為疾病將愈。此與臟腑辨證相符［9］。

3.3 絡脈紫紅 陽絡紫紅，陰絡顯露，腸腔還可見潰瘍膿苔為邪熱熾盛，符合西醫潰瘍性結腸炎，此乃邪氣入血，動血耗血之征。《溫病條辨》認為紫而有澤，為血分熱毒極盛，紫而晦干，為肝腎陰竭，乃熱盛陰虧之征；紫而瘀暗，乃內有瘀血之征，以上均見于潰瘍性結腸炎的各個時期。有報道認為陽絡紫紅，陰絡顯露，也可見于腫瘤早期［10］。

3.4 絡脈紅中帶黑 陽絡紅中帶黑為熱病入里，此時若氣陰兩虛，絡脈在腸腔里反而不明顯，但腫瘤上可見的陽絡是紅中帶黑，多見陰絡縱橫。《素問》云“生于腎，如以縞裹紫”，其中“紫”是紅中透黑之象。溫病學認為色黑為熱病后期深入下焦而腎陰耗竭的征象，但腸絡與舌絡有所區別，臨床僅見腫瘤有此變化。《醫經原旨》言“赤本火色，而兼黑不澤者，水克火也，故死”。所以紅中帶黑為病入里，病勢危重［11］。

3.5 陽絡暗灰或不顯 陽絡暗灰或不顯，如伴有散在腸腔黏膜點狀出血點，多見于脾胃氣虛。但絡脈色淡伴腸腔也色淡，臨床可見于多種慢病久疾，或陳舊性病灶。足太陰脾經、胃之大絡滋養腸絡，脾胃氣虛或久病不榮也使得腸絡晦暗［12］。

3.6 陽絡淺淡 臨床胖人，可見陽絡淺淡。《醫門補要》曰“淡黑色者寒水，淡白色者失血，淡黃色者虛病”。血脈淺淡，多為氣血不足征象，若為病，則多虛多寒。《內經》有云“其赤色輕淺，不如雞冠，此有病也，其病最輕，故以湯液，十日得已”。絡脈色淡者病位較淺，其勢較輕［13］。

3.7 陽絡紅中色黃 臨床尚可見一種陽絡紅中帶黃，患者并非胖人，觀察舌脈，診查舌苔，多為濕熱內蘊，這種人，腸道準備通常不理想，有渾濁糞水，詢問非是檢查前瀉藥用量不足，也不是腸道準備期間進食，再問排便次數也很多，但就是腸腔難凈；見此腸絡，腸鏡下或可標注，以助用藥。

臨床可見各腸段腸絡有不同改變，甚至寒熱錯雜者，可結合問診及腹部觸診，擇其急者緩其標，待疼痛、出血等急癥改善后，慢慢調治其本。

4 典型病例

患某，女性，40歲，已婚，2016年6月15日初診。經行腹痛，但以左下腹痛為主，量質如常。曾按氣陰兩虛證、氣滯血瘀等治療，自服逍遙丸、烏雞白鳳丸等無效。于1個月余前查腸鏡無異常。就診時為排除漏診，再行腸鏡檢查，發現降結腸至乙狀結腸腸絡充血、顏色深紅，對比1個月前月經期之前所做腸片，腸絡表現為陽絡鮮紅、陰絡紫紅。伴心煩，兩脅肋疼痛，善嘆息，大便稀薄，小便色黃，舌紅，平日刷舌苔，就診時苔少，脈時弦時細。診斷為腹痛，屬肝旺血熱證。給予平肝涼血治法，用藥：生地黃 18 g，牡丹皮 12 g，知母 12 g，菊花15 g，白芷 12 g，石決明 12 g，白術 15 g，白扁豆 15 g，陳皮 12 g，桑白皮 9 g，黃芩 9 g，桃仁 9 g，香附 6 g。 3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。18日復診：訴服藥后腹痛腹瀉頓減，經期已過未予處方。次月隨診，訴備藥服后，再無腹痛。因其酒宴較多，平日脾胃氣虛，囑腹瀉時服參苓白術散調理。隨訪半年后偶有經行腹痛。

按：經行腹痛多以下腹為主，多見氣陰兩虛、氣滯血瘀型。本案以左下腹痛為主，腸鏡下腸絡異常，有“倒經”可能。此乃平日酒食過度，驟然情志不暢，肝郁化火，木火刑金所致。肝郁化火，故心煩；木火刑金，腸為金腑，傷則腹痛，鏡下陽絡鮮紅，陰絡紫紅；陰絡紫紅提示邪氣入血，動血耗血；舌脈可佐證。故用藥生地黃、牡丹皮涼血平肝；黃芩、菊花、知母清熱瀉火；白芷止血善清腸癰；白術、白扁豆、陳皮健脾滲濕；桑白皮清金瀉肺，桃仁及香附行氣活血而止婦人腹痛。全方平肝清腸，涼血止痛。方證合拍，故服后效佳。

5 結 語

《類經》云“深而進于經脈者為陰絡，淺而浮于皮表者為陽絡”，將絡分為陽絡陰絡。現代研究進一步發展，認為絡脈是附屬于經脈的立體網狀系統［14］。腸絡隱于腸腑，但“手太陰肺經起于中焦（胃），下行至臍聯絡大腸”“陽明大腸經起于大指次指之端……上出柱骨之會上，下入缺盆，終肺，下膈，屬大腸”“足太陰脾經起于足大趾內側隱白穴……經膝股內側前緣至沖門穴，進入腹部，屬脾絡胃”。《醫門法律》謂“有胃之大絡，系胃下直貫隔盲，于上復有脾之大絡，系脾外橫貫脅腹”。另外，足少陰腎經、足厥陰肝經、手太陽小腸經亦走腹，與結腸絡脈相關。任脈的別絡從鳩尾分出以后散布于腹部，為結腸絡脈的第4條經脈。可見五臟致病皆可影響腸絡，腸絡亦反映五臟［15］。

《素問·移精變氣論》曰“治之要極，無失色脈，用之不惑，治之大則”，《素問·五臟生成》言“能合脈色，可以萬全”。脈診須得觸診，如能望診，相互印證可以給臨床更多便利。望脈、望色的診查方法，于舌診、耳后絡脈、白睛絡脈、小兒指紋已多有研究，現將腸絡也加入中醫特色望診當中，可以完備中醫望診［16］。另一方面，根據人體動、靜脈走行，直腸絡脈與肝硬化有明顯相關，臨床發現傷腎者升結腸絡脈粗大、脾虛者乙狀結腸絡脈最明顯，腸絡望診、大腸望診尚有分部辨證的可能，腸絡因走形廣闊，尚可為多種疾病提供報傷點。由此可知望腸絡辨別具有重要意義，其特異性、標準化有待同仁進一步探討。