從藥汗與病汗論桂枝湯在外感中的應用范圍*

黃 坡 張文龍 郭玉紅 張懷亮 劉清泉，4△

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.首都醫科大學，北京 100069；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450002；4.北京市中醫研究所，北京 100010）

【關鍵字】 桂枝湯 藥汗 病汗 營衛 益胃

桂枝湯是《傷寒論》中開門第一方，徐彬稱之為“和方祖劑”“外證得之，為解肌和營衛，內證得之，為化氣和陰陽”［1-3］。本文著重從外感方面通過桂枝湯以汗止汗的機理探討其在當今外感疾病的適應范圍。

1 藥汗與病汗

何為藥汗？乃患者服用藥物后所出之汗，多為汗法所取，即《素問·陰陽應象大論》所云“其在表者，汗而發之”。一般人體遍身微似有汗或漬漬汗出為佳，是一種人體借助藥物而取汗的調節反應，是人體氣血調和，邪氣外出，病情向愈的佳兆，但也不排除少數汗不得法，致病人汗出過多或汗出而病不解，反使病情遷延不愈或變為壞證。病汗為何？乃是人體陰陽失調，在沒有體力勞動的情況下，機體或持續津津汗出，或陣發烘熱汗出不等。汗出之機理是“陽加于陰謂之汗”，是陽氣蒸騰陰液從腠理以達表的代謝產物，也是臨床作為祛邪的一種手段。吳鞠通謂“汗也者，合陽氣、陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料”。又《內經·評熱病》云“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。二者區別，近代民國經方大家曹穎甫說“病汗常帶涼意，藥汗常帶熱意，病汗雖久，不足以祛病，藥汗瞬時，而功乃大著，此其分也”［4］。即從汗之溫度與汗出時間長短來判別之。后世有人認為“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”即指太陽傷寒與太陽中風而言，中風因汗出而皮膚發涼，因有汗則不欲衣物近身，此處不用得衣而用近衣，有汗出帶涼沾衣不爽之嫌，于理亦通。

2 桂枝湯病機

再觀桂枝湯原方煎服法亦非常講究，不惟五味藥簡單煎服，其特有的“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”。且“溫覆令一時許，遍身漬漬微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除”［5-8］。可見桂枝湯作為發汗之劑，其發汗秘訣在于啜以稀粥，加以溫覆，以促汗出。這即是人之所以汗出者，皆生于谷。葉天士《溫熱病》亦談到“若其邪始終在氣分留戀者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出”［9］。章虛谷進一步說明“法宜益胃者，以汗由胃中水谷之氣所化，水谷氣旺，與邪相并而化汗”［10-11］，可見啜以稀粥即是益胃之法。柯琴《傷寒來蘇集》中即點出“而精義又在啜熱稀粥，蓋谷氣內充，則外邪不復入，余邪不復留。方之妙用又如此。故用之發汗，不至于亡陽；用之止汗，不至于貽患。今醫凡遇發熱，不論虛實，便禁谷食，是何知仲景之心法，而有七方之精義者哉”［12］，總結到“是法也，可以發汗，汗生于谷也，即可以止汗，精勝則邪卻也”，再者予以溫覆，一則以取熱得汗，一則暫避外界風邪，以防藥汗之際，風邪又湊。

清代徐大椿在《醫學源流論》中曾論說“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此。夫烹飪禽魚羊豕，失其調度，尚能損人，況藥專以之治病，而可不講乎……故方藥雖中病，而煎法失度，其藥必無效”［13］。

3 臨床應用

3.1 病汗之運用 此起病即為桂枝湯本證，臨床上未經他法汗之，如《傷寒論》所說“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。患者有汗出惡風、發熱、頭痛，輕微干嘔等癥，即可投之［14］。

3.2 藥汗 目前臨床上每見汗之不得法，或不當汗而汗之，或當汗而汗之太過，或當汗而汗之不及等諸多現象，致使疾病或不解，或病緩，或暫解而復感，使得病情發展中出現了桂枝湯適應證，增加了桂枝湯的諸多適用范圍。1）強發其汗。所謂強發其汗，是指外感患者有汗出或無汗出，多為無汗出者，多為體質盛壯者，經服用APC或大量阿司匹林等有類麻黃湯峻汗之類的藥物時，甚則覆以厚被，致使患者大汗，如水流離，病反不解，體質盛者轉為陽明，體質弱者可入少陰，當隨證變法。其病仍在表者，因大發其汗，出現肌腠衛疏，口微干胃津損，而陽明里證未現者，可予桂枝湯。2）濫發其汗。臨床上不少患者常罹患多種臟器慢性病，如肝硬化、長期腹瀉等，以中醫角度多為里證，然不乏起居飲食不慎，而觸犯外邪者，此時若顧慮患者為久病之軀，不宜用發散攻邪之藥，每每以柴胡和解之劑，如柴胡口服液者等，小制其劑以求穩妥，誠然小柴胡乃和解表里退熱之良劑，但于臨床應用中亦需在辨證的指導下予以施治，蒲輔周老先生曾謂用柴胡劑最需做到一點是“和而勿泛”。傷寒論中如“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”以及陽明變證“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯”即為范例。3）頻發其汗。對于臨床中體質虛弱的多種患者，其正氣本身先怯，外界一有風吹草動，彼即患病，時常燒退沒多久即又發熱，此類患者常常在醫師指導下或自服發汗藥，以求熱退，致使頻頻發汗，而未顧及汗津同源，汗泄過多則胃液漸涸，以致越發汗，胃液愈虧，熱愈難退。東垣所謂“脾主乎營，胃主乎衛也”。于此等證當益胃以滋汗源，如葉天士所說“若其病始終在氣分留戀者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出”，且強調“更有邪盛正虛，不能一戰而解，停一二日再戰汗而愈者，不可不知”，此段雖論戰汗，在此處借來指導，亦很符合。4）發汗不及。古人治病多為湯液，藥效即溶于湯中，現代則劑型為片劑、膠囊、丸劑居多，對于外感，若其人胃津不足，不能做發汗之源，可借湯劑一以滋胃津，一以發汗，兩全其美，再者于桂枝湯尚有啜粥益胃，更能資助谷氣以作汗。于今患者多服用片劑，方便快捷，用水送服，很多患者多匆匆一口水，甚則有以冷水送服者，不僅胃液谷氣不充，甚則冷水郁遏胃氣升發，難以作汗，再加之現代生活節奏加快，更加不能講求將息之法，無怪乎累服藥而無汗作，此即汗發不及也。

綜上所述幾種藥汗之誤，補救多可以桂枝湯，以其病機為營弱衛強，功效為解肌發表，調和營衛，并強調啜粥益胃，令營衛二氣有生化之源，如葉天士醫案所論“當建立中氣以維營衛。東垣云“胃為胃之本，營乃脾之源。 偏熱偏寒，猶非正治”［15］。 中焦得建，衛外營內則得顧。

4 結 語

病汗是臨床常見的異常之汗，藥汗是用藥所取之汗，用之得當則病愈，不當則藥汗反為病理之汗，桂枝湯以其“外和營衛，內調陰陽”之雙向調節作用［16］，益中焦脾胃，使氣血津液化生之源，營衛二氣萌生之地，氣機升降之樞，復以強健，強調啜粥益胃，溫覆取暖等將息之法，施之于臨床誤汗之防治，多得其當。