超聲和臨床診斷女性壓力性尿失禁進(jìn)展

尹 蕊，胡 兵

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

國際控尿協(xié)會(huì)(International Continence Society， ICS)將壓力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)定義為由于腹內(nèi)壓驟然升高(如蹲起、上下樓梯或劇烈運(yùn)動(dòng)等)出現(xiàn)的尿道口漏尿現(xiàn)象[1]。女性SUI主要發(fā)病原因包括妊娠、經(jīng)陰道分娩、雌激素水平下降、肥胖和慢性便秘等。國外研究[2]報(bào)道，近50%成年女性可能出現(xiàn)SUI，并且隨著人口老齡化，其發(fā)病率呈上升趨勢。盡管有較高的患病率，但由于尷尬、缺乏知識(shí)或?qū)UI診治知識(shí)的誤解等原因，最終只有不到25%的婦女尋求和接受治療。本文闡述SUI的發(fā)生機(jī)制，并對(duì)目前國內(nèi)外的主要診斷方法進(jìn)行比對(duì)，以期為臨床選擇診斷方法提供參考。

1 SUI的發(fā)生機(jī)制

1.1 “吊床理論” DeLancey[3]于1994年提出“吊床理論”，強(qiáng)調(diào)尿道周圍支撐組織的重要性。該理論認(rèn)為健康尿道周圍有1個(gè)由肌肉和筋膜組成的復(fù)合體結(jié)構(gòu)，主要由子宮骶韌帶、恥骨膀胱筋膜、恥骨宮頸筋膜及肛提肌筋板共同構(gòu)成，稱之為“吊床”；隨著腹內(nèi)壓增加，向下的壓力借助“吊床”結(jié)構(gòu)及陰道的支撐向膀胱頸及近端尿道傳遞，并借助肛提肌筋板來維持這一過程的穩(wěn)定，這是腹內(nèi)壓增高時(shí)尿道閉合的解剖學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)這種肌肉筋膜復(fù)合體的支撐作用減弱時(shí)，如大笑、咳嗽等腹內(nèi)壓升高的情況下，陰道對(duì)尿道的壓迫作用減弱，尿道無法借助此復(fù)合體而閉合，此時(shí)就會(huì)發(fā)生SUI[4]。

1.2 壓力傳導(dǎo)機(jī)制 恥骨韌帶的一側(cè)固定在尿道中段，另一側(cè)固定在盆筋膜腱弓下端，此結(jié)構(gòu)將膀胱頸和近端尿道保持在恥骨后較高的位置。健康女性在咳嗽、大笑時(shí)，能將增高的腹內(nèi)壓同等程度地傳導(dǎo)到膀胱基底部、膀胱和尿道，壓力在向下傳導(dǎo)過程中相互抵消，從而實(shí)現(xiàn)良好的控尿功能[3-4]。而在盆底功能不全的女性中，尿道周圍組織較為薄弱，膀胱頸及近端尿道活動(dòng)性高，表現(xiàn)為過度下降，直接導(dǎo)致壓力在傳遞過程中不均衡地分布于膀胱頸部以及上段尿道，當(dāng)膀胱壓大于尿道壓時(shí)，即發(fā)生不自覺的尿液滲漏[3-4]。

1.3 雌激素水平 女性泌尿系統(tǒng)黏膜上皮細(xì)胞上均有大量雌激素受體，主要通過與激素形成激素-受體復(fù)合物而發(fā)揮作用[5]。研究[6]表明，雌激素對(duì)膀胱的主要作用是提高膀胱逼尿肌細(xì)胞的α-腎上腺素能受體的敏感性，激活β3腎上腺素能受體，抑制細(xì)胞外Ca2+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，從而舒張逼尿肌。此外，雌激素還可降低膀胱平滑肌細(xì)胞的收縮頻率，減小收縮幅度，提高膀胱對(duì)排尿反射的感覺閾，從而提高尿道閉合壓及尿道中段壓，實(shí)現(xiàn)良好的控尿能力。絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，尿道黏膜萎縮、纖維化、彈性降低，多種因素致使控尿能力下降[7]。

2 超聲診斷SUI

1980年，White等[8]提出將超聲作為評(píng)價(jià)盆底功能障礙性疾病的檢查方式；隨后，超聲因其無輻射、能動(dòng)態(tài)觀察、經(jīng)濟(jì)便捷、臨床接受度高等優(yōu)勢，已廣泛用于診斷女性SUI。目前常用探查方法主要有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道和經(jīng)直腸的二維和三維超聲。由于超聲波不能穿透恥骨和含有氣體的腸腔，經(jīng)腹部超聲使用較少；經(jīng)陰道及直腸超聲雖可避免上述因素的干擾，但具有一定侵入性，可能使盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)位置和功能發(fā)生改變而影響診斷結(jié)果[9]，臨床并不推薦使用。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲能夠動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地觀察盆底器官的活動(dòng)，清晰顯示尿道、陰道、膀胱及其周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系及相互運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，是診斷SUI的主要方法。

盆底超聲診斷SUI的主要參數(shù)如下：膀胱頸及尿道活動(dòng)度，正常情況下盆腔臟器的活動(dòng)度有限，僅能在既定的小范圍內(nèi)移動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方向或幅度出現(xiàn)改變即提示盆腔結(jié)構(gòu)功能出現(xiàn)異常。如在瓦氏狀態(tài)下，如膀胱頸、宮頸、直腸向盆底的位移超過恥骨聯(lián)合連線，提示盆腔臟器活動(dòng)性增高[10]；膀胱尿道后角，由于SUI患者膀胱尿道復(fù)合體結(jié)構(gòu)的支撐作用較為薄弱，其膀胱尿道后角通常大于正常[11]；尿道旋轉(zhuǎn)角度，平靜狀態(tài)下及瓦氏運(yùn)動(dòng)時(shí)，尿道傾斜角度的改變情況可以提示尿道的活動(dòng)性[11]；膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度，為恥骨聯(lián)合下緣和中線到尿道內(nèi)口連線的夾角，可反映膀胱的活動(dòng)性[12]；尿道動(dòng)態(tài)“漏斗”化形成[13]，即在瓦氏動(dòng)作下尿道內(nèi)口與膀胱頸部改變呈“漏斗”狀，提示尿道周圍結(jié)構(gòu)支撐作用減弱。

有學(xué)者[14]提出盆底超聲測量的3條診斷標(biāo)準(zhǔn)，即膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣距離≥2.3 cm，膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度≥20o，靜息狀態(tài)下膀胱尿道后角≥95o，符合其中2條即可診斷SUI；使用此標(biāo)準(zhǔn)不僅能診斷SUI，還可同時(shí)評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度。

研究[15]表明，女性SUI患者尿道括約肌的體積及彈性均發(fā)生了不同程度的縮小及退變，理論上這一系列改變將最終導(dǎo)致盆膈裂孔的收縮和舒張功能減低。Dietz等[16]測量了544例SUI患者的盆膈裂孔面積，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)臨床診斷的輕度SUI患者在最大瓦氏動(dòng)作下盆膈裂孔面積為30.0～34.9 cm2，中度SUI患者為35.0～39.9 cm2，重度SUI患者盆膈裂孔面積大于40 cm2，提示隨著盆膈裂孔面積增大，SUI的臨床癥狀趨于嚴(yán)重。此外，測量盆膈裂孔面積還能預(yù)測女性未來發(fā)生盆腔臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3 臨床診斷SUI

3.1 尿動(dòng)力學(xué)檢查 尿動(dòng)力學(xué)檢查通過流體力學(xué)以及電生理學(xué)手段來評(píng)估疾病，被認(rèn)為是診斷SUI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要包括膀胱壓力容積、尿道壓力曲線、尿流率和漏尿點(diǎn)腹壓(abdominal leak point pressures， ALPP)測定[18]。臨床進(jìn)行檢查時(shí)常采用雙腔導(dǎo)管，一腔開口于膀胱，測量膀胱壓，另一腔以側(cè)孔開口于尿道，測量尿道壓。檢查開始后逐漸充盈膀胱，并觀察患者在膀胱灌注增加時(shí)的感受，記錄此過程中膀胱和尿道壓力的變化，獲得膀胱-尿道壓力曲線，可反映膀胱的順應(yīng)性；當(dāng)膀胱灌注達(dá)到200 ml或充盈至1/2膀胱容量時(shí)停止灌注，要求受檢者做瓦氏動(dòng)作，直至出現(xiàn)尿失禁，此時(shí)的膀胱壓力值即ALPP。臨床上，當(dāng)膀胱壓力>130 cmH2O且無漏尿現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)囑受檢者做咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作，以進(jìn)一步明確診斷；如膀胱內(nèi)壓>150 cmH2O且無漏尿現(xiàn)象，表明尿道括約肌無異常，可診斷無SUI[19]。功能性尿道長度縮短、最大尿道閉合壓降低和最大尿道壓降低是診斷SUI的有效參數(shù)。另外，逼尿肌壓力波動(dòng)超過15 cmH2O表明逼尿肌存在過度活動(dòng)，也可提示SUI；最大尿流率低于正常時(shí)，則表示受檢者尿道阻力下降，提示可能存在尿道控尿功能障礙[20]。

雖然傳統(tǒng)尿動(dòng)力學(xué)檢查在臨床上普遍使用，然而造成尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果假陰性的現(xiàn)象較多，主要有：①醫(yī)生的注視使部分受檢者高度緊張，此時(shí)為無意識(shí)抑制尿液漏出狀態(tài)；②研究[21]發(fā)現(xiàn)，站立位時(shí)SUI的陽性率更高，而傳統(tǒng)尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)，患者以仰臥體位而非自由重力體位接受檢查。

近年來，臨床上新出現(xiàn)的動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力學(xué)檢查針對(duì)傳統(tǒng)檢查的不足做出了改進(jìn)[22]。受檢時(shí)改用便攜式記錄儀，受檢者需要佩戴尿墊，期間可飲水及自由活動(dòng)，囑其做咳嗽、大笑、走動(dòng)、上下樓梯、跳躍等動(dòng)作，以使腹壓增高，獲得膀胱-尿道壓力變化曲線，并在出現(xiàn)尿意后返回檢查室測尿流率；檢查結(jié)束后查看發(fā)生尿液漏出時(shí)的相應(yīng)膀胱-尿道壓力變化曲線數(shù)值和受檢者當(dāng)時(shí)的動(dòng)作[23]。整個(gè)檢查包括平靜狀態(tài)時(shí)咳嗽、大笑，走動(dòng)狀態(tài)時(shí)彎腰、下蹲以及劇烈活動(dòng)(如跳躍、搬重物等)3個(gè)周期，于以上3個(gè)不同狀態(tài)下充分監(jiān)測漏尿時(shí)受檢者所處狀態(tài)及所對(duì)應(yīng)的壓力值，能在診斷SUI的同時(shí)對(duì)SUI進(jìn)行分度。

3.2 尿墊試驗(yàn) 尿墊試驗(yàn)是指檢查時(shí)受檢者對(duì)排尿進(jìn)行主觀抑制，同時(shí)觀察尿液是否漏出，并檢測尿墊重量是否增加[24]。目前臨床多采用1 h尿墊試驗(yàn)，即檢查時(shí)間持續(xù)1 h。一旦檢查開始，受檢者不可排尿，囑其在第1、2、3個(gè)15 min時(shí)飲用500 ml水、上下臺(tái)階、用力咳嗽、跑步和拾起地面物體，試驗(yàn)結(jié)束后對(duì)尿墊進(jìn)行稱重，以判斷有無漏尿[24]。尿墊試驗(yàn)?zāi)苁筍UI的診斷客觀化和定量化。但Henderson等[25]認(rèn)為尿墊試驗(yàn)敏感度低，且對(duì)無癥狀的SUI無預(yù)測能力；且漏尿較少時(shí)，尿墊試驗(yàn)通常無法將其與體液分泌相區(qū)別。因此，當(dāng)尿墊試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)，可作為診斷SUI的支持證據(jù)；而當(dāng)尿墊試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)，需要以其他診斷手段排除假陰性可能。對(duì)于早期SUI及臨床癥狀較輕者，尿墊試驗(yàn)無法起到診斷作用[26]。

總之，超聲可直觀反映盆底解剖學(xué)基礎(chǔ)，與觀測盆底動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，具有操作簡單、非侵入性及可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的特性，使其成為目前臨床使用最廣泛的SUI檢查方式。尿動(dòng)力學(xué)檢查是觀察下尿路功能的直觀方法，能反映膀胱及尿道的功能狀態(tài)。尿墊試驗(yàn)無法診斷臨床無癥狀及輕度SUI，通常不作為首選。