胸腺上皮性腫瘤分期及分型影像學研究進展

周 青，周俊林

(蘭州大學第二臨床醫學院 蘭州大學第二醫院放射科 甘肅省醫學影像重點實驗室，甘肅 蘭州 730030)

胸腺上皮性腫瘤(thymic epithelial tumors， TETs)起源于胸腺上皮細胞，是前縱隔最常見的腫瘤，中老年人多見，1/3患者伴有重癥肌無力[1]。TETs組織分型及臨床分期復雜。CT是診斷TETs最重要的影像學檢查方法，手術切除是其最主要的治療手段。腫瘤術前分期分型及手術時是否徹底切除是決定患者預后的重要因素[2-3]。本文基于影像學特征和參數與TETs分期及分型的相關性，以及術前分期分型對于TETs治療及預后預測評估的意義，對TETs影像學研究現狀進行綜述。

1 TETs分期

TETs分期系統繁多，目前最常用的是Masaoka等[4]于1981年提出的分期系統，將TETs分為4期，Ⅰ期：肉眼見包膜完整，鏡下無包膜外侵犯；Ⅱ期：肉眼見腫瘤侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜(Ⅱa)或鏡下見包膜外侵犯(Ⅱb)；Ⅲ期：肉眼可見腫瘤侵犯鄰近結構(如心包、大血管或肺等)；Ⅳ期：胸膜腔播散(胸膜或心包轉移，Ⅳa)，淋巴或者血源轉移，胸腔外播散(Ⅳb)。1994年Koga等[5]對Masaoka分期系統進行了調整，將顯微鏡下包膜外侵犯改為Ⅱa期，肉眼可見侵入胸腺或周圍脂肪組織或嚴重粘連但未突破縱隔胸膜或心包為Ⅱb期。基于對國際數據庫中10 000多病例的回顧性研究，國際胸腺惡性腫瘤興趣小組(International Thymic Malignancy Interest Group， ITMIG)提出了新的TNM分期[6-7]，不僅描述腫瘤侵犯的范圍,也考慮有關淋巴結轉移和腫瘤播散情況，較Masaoka-Koga分期更加具體和規范[8-9]，使腫瘤組織學類型與分期之間的相關性更加顯著。TNM分期可能對預后評估更具有可行性，并最終影響治療策略。

2 TETs分型

1980年以前，TETs分型依據為腫瘤細胞形態特征，分為梭形細胞為主型、淋巴細胞為主型、上皮細胞為主型和淋巴上皮混合型。1999年，WHO采納德國病理學家Muller-Hermelink提出組織起源性和功能性分類并加以適當修訂，將TETs分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和胸腺癌。2004年，WHO確定TETs分型如下： A型，由梭形或卵圓形上皮細胞組成；AB型，由A型胸腺瘤細胞成分和含淋巴細胞的B型胸腺瘤成分混合組成；B1型，主要由類似胸腺皮質上皮細胞組成，其中散布未成熟淋巴細胞；B2型，彌漫淋巴細胞背景上散布腫瘤樣上皮細胞；B3型，由大量圓形或多角形細胞組成，少量淋巴細胞混雜其中。Jeong等[10]根據臨床需求，將TETs分型簡化為低危型胸腺瘤(A、AB、B1型)、高危型胸腺瘤(B2、B3型)和胸腺癌。之后基于ITMIG對胸腺腫瘤達成的共識出版了2015版WHO胸腺上皮性腫瘤分類。與2004版分型比較，2015版WHO胸腺腫瘤分型主要有以下變化：廢棄了“混合胸腺瘤”的術語，提出按所占比例最多的類型為診斷主要名稱；糾正胸腺瘤是良性腫瘤的觀點，除伴有淋巴樣間質的微結節型胸腺瘤、微小胸腺瘤以外，其他胸腺瘤均視為惡性腫瘤[11]。

3 影像學研究現狀

3.1 CT

3.1.1 診斷與鑒別診斷 CT是診斷TETs最常用和最重要的影像學手段。非侵襲性TETs的CT征象如下：圓形或橢圓形腫塊，常位于前上縱隔的一側；包膜完整，密度均勻，周圍脂肪間隙清楚；增強掃描呈均勻輕中度強化。具有侵襲性的TETs的CT征象為：邊緣不清的不規則腫塊；包膜不完整，周圍脂肪沉積，腫瘤內可見弧形鈣化；增強掃描呈明顯不均勻強化；并可見胸腔積液、心包積液、心臟大血管被推移、壓迫等征象。鑒別診斷包括：①前縱隔淋巴瘤，縱隔淋巴瘤呈多個淋巴結結節狀融合，病灶密度不均勻，鈣化少見，多有鄰近淋巴結腫大，鄰近血管推壓移位；增強掃描呈輕中度強化。韓引萍等[12]采用能譜CT參數單能量CT值、碘濃度、水濃度對侵襲性TETs和前縱隔淋巴瘤進行定量分析，結果顯示侵襲性胸腺瘤動脈期和靜脈期40～80 keV單能量CT值及碘濃度均高于淋巴瘤，水濃度低于淋巴瘤；②畸胎瘤，多位于前縱隔中部，腫瘤實質內含脂肪、骨骼、鈣化及軟組織成分，呈不均勻強化。此外，異位于其他部位的TETs常被誤診，異位于胸膜及肺的胸腺瘤應與孤立性纖維性腫瘤相鑒別；腫瘤伴有胸腔積液時，應與胸膜間皮瘤鑒別；異位于后縱隔的胸腺瘤應與神經源性腫瘤相鑒別[13]。

3.1.2 CT與TETs分期的相關性 Shen等[14]分析TETs患者的CT分期，發現術前CT分期與術后病理分期一致(Kappa=0.525)；提出通過腫瘤形狀、輪廓、增強模式、有無侵入相鄰結構以及胸膜、心包積液或者肺內轉移等CT特征，可以準確評估TETs的臨床分期。Padda等[15]評估TETs的CT特征與TNM分期的相關性，在CT上觀察到腫瘤具有明顯侵襲性或遠處轉移征象的TETs的TNM分期更高。基于CT圖像的紋理分析參數與腫瘤分期相關性的研究[16]表明，平均值、標準差、像素平均值與腫瘤分型相關；而平均值、像素平均值、偏斜度及峰度與Masaoka-Koga分期相關。Sato等[17]通過CT圖像分析TETs體積與分期的相關性，發現Ⅳb期腫瘤體積[(190.8±156.8)cm3]明顯大于Ⅰ期[(33.1±42.6)cm3，P<0.05]。

3.1.3 CT與TETs分型的相關性 TETs病理組織學分型是影響預后的重要因素。Jeong等[10]將TETs分為低危型、高危型胸腺瘤和胸腺癌3型，發現具有分葉或不規則輪廓，縱隔脂肪或大血管侵犯和胸膜種植的高危型胸腺瘤及胸腺癌更易復發及轉移。國內學者[18]對比觀察低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌3種組織學簡化分型的CT征象，發現3型間腫瘤大小、輪廓、鄰近縱隔脂肪浸潤、侵犯大血管、胸膜種植、心包種植、縱隔淋巴結腫大、遠處轉移均存在統計學差異，且高危組腫瘤直徑小于低危組，提示術前CT特征可為TETs分型診斷提供依據。Chang等[19]和Jing等[20]分別探討雙能CT及CT灌注成像區分不同簡化分型的TETs的價值，前者發現低危型、高危型胸腺瘤和胸腺癌的碘相關密度分別為29.78 HU、14.55 HU和19.95 HU，碘濃度分別為1.92 mg/ml、0.99 mg/ml和1.18 mg/ml，差異有統計學意義；后者則發現CT灌注參數血容量及滲透性在低危型胸腺瘤中顯著高于高危型胸腺瘤和胸腺癌；提示雙能CT及CT灌注參數有助于區分TETs的亞型。Yasaka等[21]分析39例胸腺瘤患者的CT圖像，并提取紋理參數，發現均值及熵可以有效區分低危型與高危型胸腺瘤。

3.2 MRI 有研究[22]回顧性分析低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的CT和MRI表現，結果顯示與低危型、高危型胸腺瘤相比，胸腺癌形態不規則、壞死或囊性成分、不均勻強化，且伴有腫大淋巴結、大血管侵犯的比例更高(P均<0.05)。最新研究[23]分析TETs的MRI征象及最新TNM分期，結果顯示可以根據MRI征象對TETs進行TNM分期；分別以ADC值1.25×10-3mm2/s和1.22×10-3mm2/s作為界值，區分低危胸腺瘤與高危胸腺瘤、低危胸腺瘤與胸腺癌的AUC分別為0.804和0.851[24]。Kong等[25]分析平均ADC、中位ADC、第10百分位ADC(ADC10)、第90百分位ADC(ADC90)、偏度及峰度等多個參數，探討ADC直方圖在評估TETs組織學分型及分期中的價值，結果表明平均ADC、中位ADC、ADC10、ADC90在TETs不同分期及分型間差異均有統計學意義，Ⅲ、Ⅳ期比Ⅰ、Ⅱ期TETs的ADC值更低，ADC10是區分分型及分期的最佳參數。

3.3 PET/CT Treglia等[26]以Meta分析觀察TETs最大標準攝取量(maximum standard uptake value， SUVmax)與組織學分型的相關性，結果顯示高危型與低危型胸腺瘤SUVmax加權均數差為1.2，胸腺癌與低危型胸腺瘤SUVmax加權均數差為4.8，胸腺癌與高危型胸腺瘤SUVmax加權均數差為3.5，組間差異均有統計學意義。低危型、高危型胸腺瘤及胸腺癌的SUVmax呈逐漸升高趨勢，胸腺癌的SUVmax明顯高于胸腺瘤，但早期(Ⅰ、Ⅱ期)與晚期(Ⅲ、Ⅳ期)間差異無統計學意義，提示SUVmax可以預測TETs組織學分型，但對TETs的分期鑒別意義有限[27]。然而各項研究結果之間存在差異。Fukumoto等[28]發現低危型與高危型胸腺瘤間SUVmax差異無統計學意義。針對SUVmax是否可對TETs進行組織學分型，Nakagawa等[29]回顧性分析112例經手術切除的TETs患者資料，結果顯示胸腺瘤與胸腺癌間SUVmax存在顯著差異，區分二者的臨界值為4.58，但低危型與高危型胸腺瘤及胸腺癌各亞型之間差異無統計學意義，認為SUVmax不能預測TETs組織學亞型。近期一項研究[30]分析TETs的SUVmax、代謝腫瘤體積(metabolic tumor volume, MTV)、全部病變的糖酵解(total lesion glycolysis, TLG)，發現SUVmax與組織學分型顯著相關，MTV、TLG與組織學分型無關，但TLG與TETs分期具有相關性。 PET/CT是否可以預測TETs組織學分型和分期有待進一步研究。

4 目前影像學研究存在問題及展望

影像學診斷TETs不難，困難在于如何在術前對其進行準確分期及分型，以指導治療及預測預后。CT是最常用也最重要的診斷TETs的影像學檢查手段，但目前CT對于TETs的分型及分期研究多基于影像學征象，準確分期及分型仍有難度。MRI結合DWI及ADC值，可進行定量分析，對于TETs的組織分型及分期較CT更加準確，但掃描要求較高，用于胸部檢查受限。PET/CT關于TETs的研究結果存在較大差異，對預測TETs組織學亞型仍存在較大困難，對TETs分期分型的價值有待進一步觀察。尋找定量影像學參數對TETs的組織分型及分期具有重要意義。影像組學基于腫瘤的異質性，可全面、無創、定量分析腫瘤特征，對腫瘤的發生、發展過程及治療反應進行監測，從而輔助醫師制定臨床決策。目前影像組學研究受到極大關注，在腫瘤分型、鑒別診斷、療效檢測及預后評估方面取得了大量成果，有望成為TETs分期和分型的新方法，但還需進一步研究。