超聲診斷血友病肌肉病變進展

付 茗，張群霞

(重慶醫科大學附屬第二醫院超聲科 超聲分子影像重慶市重點實驗室，重慶 400010)

血友病是一種性染色體連鎖隱性遺傳的出血性疾病，包括血友病A凝血因子Ⅷ缺乏、血友病B凝血因子Ⅸ缺乏2種類型[1]；通常為男性發病，女性傳遞。血友病患者因凝血因子缺乏導致凝血功能異常，主要臨床表現為肌肉和關節反復出血，可致一系列并發癥，包括慢性滑膜炎、血友病性骨關節炎、關節攣縮、肌肉萎縮、假腫瘤形成、神經損害及急性筋膜間隔綜合征(acute compartment syndrome, ACS)等[2]。MR檢查時間長、價格昂貴，對兒童需予鎮靜，不適用于對血友病關節肌肉病變進行短期隨訪。超聲檢查具有實時、無創、簡單、快捷、可重復性強、分辨率高等優點，且可顯示滑膜活動性炎癥的情況，現已廣泛用于血友病關節及肌肉病變的診斷及短期隨訪。本文就超聲在血友病肌肉病變診斷中的應用現狀進行綜述。

1 血友病肌肉病變概述

血友病肌肉病變主要包括反復肌肉出血、ACS、假性腫瘤形成、肌肉萎縮及骨化性肌炎等。反復肌肉出血可轉變為其他肌肉病變，而后者更增加了再次發生肌肉出血的風險，形成惡性循環。早期診斷血友病患者肌肉病變非常重要，可指導臨床早期干預治療，改善患者生活質量，延緩疾病進展。

1.1 肌肉出血 血友病患者因內源性凝血功能障礙而具有出血傾向，并可反復發作，通常表現為輕微損傷即可引起肌肉出血，重癥患者易自發性出血。肌肉出血常見原因：①直接損傷，如外傷、藥物注射等；②間接損傷，肌肉過度使用或運動、勞動勞累；③無損傷及誘因自發性出血。常見部位為髂腰肌、腓腸肌及上肢前臂肌群。臨床可表現為：①局部紅腫、疼痛，部分皮膚可有瘀點、瘀斑，出血量較大或范圍較廣時可出現體溫升高；②保護性肌痙攣，嚴重保護性肌痙攣可限制關節活動，患者常呈強迫體位；③神經麻痹，肌肉出血可壓迫該區域穿行的神經干，神經缺血損傷導致感覺和功能障礙[3]。

1.2 ACS血友病 患者肌肉出血速度快、范圍廣及出血量較大時可致ACS。Donaldson等[4]提出血友病患者即使是輕微創傷也有轉變為ACS的危險。Donaldson等[5]分析認為ACS的發病機制為各種原因引起筋膜室內壓升高，當其大于毛細血管灌注壓時，毛細血管受壓、管徑變窄，導致肌肉和神經供血不足進而缺血；缺血組織的毛細血管通透性增加，大量液體滲入筋膜間隔，使筋膜室壓力進一步升高，毛細血管內徑進一步狹窄，導致惡性循環；肌肉完全缺血超過4 h、神經干完全缺血超過12 h時可造成不可逆性損傷，表現為肌肉壞死及神經功能障礙。Hope等[6]將ACS的典型臨床癥狀其概括為“6P”征，即感覺異常(paresthesia)、疼痛(pain)、皮膚蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、壓力增高(pressure)和無脈(pulselessness)，但出現典型 “6P”征時病變已非早期階段，且上述臨床表現具有一定主觀性，特異度較低。臨床常用骨筋膜室測壓診斷ACS，但目前診斷標準尚未統一。

1.3 假性腫瘤形成 Libby等[7]認為血友病假性腫瘤的發生率為0.5%～2.0%，最常累及的肌肉為髂腰肌。假性腫瘤的病理特點為纖維膜包裹的血腫，包膜壁厚，且壁內可見鈣化及骨化組織。由于肌肉軟組織反復出血，未徹底治療的血腫不斷機化形成包裹，最終局部形成一個固定無痛、邊界不清的實性占位性病變，因其與腫瘤類似，故稱為假性腫瘤；常表現為無痛性、質硬且與深部組織粘連的固定包塊。假性腫瘤本身并不引起疼痛，但隨著其體積逐漸增大，可壓迫、侵蝕局部組織，從而引起疼痛；部分位于長骨周圍的假性腫瘤還可引起長骨病理性骨折，表現為病變部位突發劇痛、進行性腫脹及大量出血，影像學檢查可見廣泛骨質破壞。Issaivanan等[8]指出血友病假性腫瘤的并發癥主要包括骨筋膜室綜合征、關節屈曲攣縮、皮膚和深層組織感染或瘺道形成等。

1.4 肌肉萎縮 血友病患者因反復肌肉出血致肌肉組織缺血、橫紋肌營養障礙，肌纖維進而變細或消失，肌肉體積縮小，最終導致肌肉萎縮。Frier等[9]認為肌肉萎縮的蛋白水解過程主要由肌肉細胞凋亡、泛素-蛋白酶體及溶酶體系統等共同參與。血友病所致肌肉萎縮包括因肌肉出血導致肌肉缺血的肌源性萎縮、因肌肉出血壓迫神經導致的神經源性萎縮及因患者疼痛自主活動減少導致的廢用性萎縮，臨床主要通過肌電圖、誘發電位、神經傳導速度及臨床肌力分級等方法診斷肌肉萎縮。

1.5 骨化性肌炎 骨化性肌炎為血友病罕見并發癥，是一種良性疾病。由于肌肉反復出血形成血腫、肌肉壞死，肌肉軟組織中會形成特征性異位骨增生，即骨化性肌炎，最常累及股四頭肌和肱二頭肌[10]。

2 超聲在血友病肌肉病變的應用

隨著技術的不斷發展，超聲已成為診斷肌肉骨骼系統疾病的主要影像學技術而廣泛應用于臨床。超聲診斷血友病肌肉病變的優勢如下：①實時動態顯像，可在患者主動、被動或抗阻運動狀態下實時顯示肌肉形態及紋理改變，為肌肉病變提供更多有價值的信息；②可雙側對比、多關節檢查；③屬無創檢查，操作簡單、可重復性高，有利于對肌肉病變進行短期隨訪和療效監測；④監測病變部位微血管形成狀況，指導臨床早期干預，延緩肌肉病變進展。Di Minno等[11]提出超聲定點檢測項目，即應用便攜式超聲儀隨訪監測血友病患者疾病活動及亞臨床出血，可更加便捷、省時地指導臨床管理血友病患者和調整治療方案，并可作為物理檢查評估(如血友病關節健康評分)病情的補充工具。

2.1 肌肉出血 超聲檢查可準確判斷肌肉血腫的部位、范圍，監測血腫吸收程度，指導臨床制定科學的治療方案，并對療效進行評估和調整。Beyer等[12]發現超聲診斷血友病肌肉血腫的準確率較高，并指出超聲可觀察肌肉血腫的康復進展情況。肌肉血腫的超聲表現隨病情進展而變化：新鮮血腫(血腫形成3天以內)的聲阻抗由于急性炎癥反應而與正常組織差異較大，超聲表現為高回聲、邊界不清、邊緣不規則；血腫形成3天以后，局部血塊逐漸溶解，高回聲逐漸變為低回聲甚至無回聲，血腫范圍逐漸縮小、邊界較清，部分血腫內可見少許分隔；后期局部肉芽組織形成，血腫范圍進一步縮小，直至完全吸收、瘢痕組織形成，超聲表現為線狀高回聲；若臨床治療不及時，可進展為骨化性肌炎，超聲表現為強回聲，即異位骨增生組織[13]。反復出血最終可致肌肉萎縮，超聲表現為肌肉橫截面積縮小，形態不飽滿，回聲不均勻，呈較多短線狀強回聲斑或彌漫性回聲增強。肌肉出血可壓迫該區域穿行的神經干，導致神經受壓損傷，引起支配此區域的感覺和功能障礙。Brown等[14]發現超聲可用于觀察新發脊髓受壓損傷，是血友病肌肉出血壓迫脊髓的無創檢查方法。Querol等[15]認為超聲可用于監測肌肉出血后有無包裹性血腫和新生血管形成，客觀評估病變進展為假性腫瘤的風險，尤其是病變部位鄰近骨頭時，更需超聲密切監測隨訪。

2.2 ACS 超聲檢查能較全面地反映血友病患者血腫擴散導致骨筋膜室綜合征時的肌肉缺血、水腫及壞死程度，提示病情嚴重程度，并可于臨床及時干預治療后監測疾病進展。Abdelhlim等[16]觀察1例合并凝血因子抑制物的血友病A患者發生ACS的超聲表現，發現患者雙上肢前臂明顯腫脹、肌肉出血，但未見明顯局部血腫形成。劉照宏等[17]提出急性前臂ACS的超聲診斷標準包括：①前臂肌肉大范圍腫脹，肌紋理不清或消失，回聲不均勻，筋膜間隔內見積液、血腫；②尺、橈動脈頻譜呈雙期單向單相波、單期單向單相波、雙期雙向舒張期全反向波及類靜脈頻譜波；③尺、橈動脈中段管腔內徑縮小率≥10%；④橈、尺動脈阻力指數≥0.93。梁峭嶸等[18]對35例高度疑診ACS患者進行彩色多普勒超聲檢查和小腿前室測壓，發現隨著小腿前室壓力增高，脛前動脈彩色多普勒血流頻譜形態逐漸從雙期雙向三相波轉換為單期單向單相波，提示脛前動脈彩色多普勒血流頻譜形態對小腿ACS臨床分期有重要意義。

2.3 假性腫瘤形成 Ying等[19]認為超聲診斷血友病假性腫瘤的優勢為簡單便捷、經濟實用，主要用于隨訪觀察臨床治療后血腫的進展或消退情況。Jelbert等[20]認為多普勒超聲能提高診斷假性腫瘤的滋養血管血栓形成的效能。

3 展望

隨著技術的改進和推廣，超聲臨床應用進展迅速，對于診斷血友病肌肉病變具有較大潛力。超微血流成像技術能識別血流和組織運動產生的噪聲，從而獲得極低速血流信息[21]；其所具有的空間分辨率高、運動偽像少及高幀頻成像等優點，有利于早期發現病變中的微血管形成，指導臨床盡早干預治療，延緩肌肉病變進展。CEUS采用微泡為造影劑，可提高組織對比度，用于評估組織微循環灌注[22]。超聲彈性成像技術通過檢測剪切波或外力作用下的剪切波速度、楊氏模量值、組織應變及應變率等參數來判斷組織硬度，可定量診斷病變。Niitsu等[23]發現超聲彈性成像技術在診斷肌肉病變、實時監測治療時肌肉硬度變化及評估治療效果等方面具有重要價值。超聲彈性成像技術還可通過測量肌肉硬度評估肌肉萎縮程度，定量評估肌肉功能，與肌電圖、運動分析等臨床傳統方法相結合，可構建和完善個體化肌肉功能評估體系，指導臨床康復治療，提高血友病患者的生活質量。目前上述超聲新技術在血友病肌肉病變診斷中的研究雖然尚少，卻為超聲診斷血友病肌肉病變提供了方向。

綜上所述，超聲對診斷血友病肌肉病變、觀察疾病進展、指導臨床治療及評估治療效果具有重要價值，有助于盡早診斷血友病肌肉病變及指導臨床進行干預治療，從而延緩病情進展，改善患者生活質量。