辨證循經取穴在壓瘡護理中的運用

蔡 鑫 任亢宗 唐曉霞 萬 青 李春娥 沈 琳

昆明市中醫醫院，云南 昆明 650500

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是臨床中常見的并發癥之一，其屬中醫“瘡瘍”范疇，與“席瘡”相應。壓瘡易并發感染，且多經久不愈，病程纏綿，是臨床護理中的難點。諸多研究表明[1-2]，對骨隆突處皮膚局部進行適當按摩可促進血液循環，與其他療法合用其療效顯著，可有效防治壓瘡的發生。但傳統的按摩手法易對既成壓瘡皮膚造成刺激，反而貽誤壓瘡的愈合。筆者從循經取穴按摩法論述壓瘡的護理。

1 壓瘡的現代醫學認識

壓瘡主要指[3]發生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處，其發生與壓力因素、營養狀況、皮膚抵抗力降低有關。根據美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類，壓瘡可分為6期：①可疑的深部組織損傷；②第一期壓瘡(瘀血紅潤期)；③第二期壓瘡(炎性浸潤期)；④第三期壓瘡(淺度潰瘍期)；⑤第四期壓瘡(壞死潰瘍期)；⑥無法分期的壓瘡。

2 壓瘡的中醫認識

中醫學認為，“席瘡乃久病養床之人揉擦摩破而成”(《外科啟玄》)。指病人因久病體虛或久臥傷氣導致氣血虧虛、氣滯血瘀失于溫煦濡養、腐爛蘊毒而造成的局部壞死肉腐，屬于本虛標實之證[4]。其中氣虛血瘀是主要因素，并始終貫穿疾病始終。故針對壓瘡的治療包括益氣養血、清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌[5-6]，根據壓瘡的臨床病程及特點分為：①氣血瘀滯證；②血凝蘊毒證；③熱毒浸淫證；④氣血虧虛證[7]。龔堅[8]指出對于壓瘡，尤其是難治性壓瘡而言，益氣養血法具有調整人體陰陽平衡、提高病人自身修復能力的特點，故為壓瘡治療的主要方向。而壓瘡的主要中醫治療方法和手段有[9]：穴位按摩、中藥熏蒸、中藥涂擦、中藥外敷、艾灸療法、中藥內服等。

3 穴位按摩的臨床運用

按摩[10]，古稱按磽，是以中醫的臟腑、經絡學說為理論基礎，并結合西醫的解剖和病理診斷，而用手法作用于人體體表的特定部位以調節機體生理、病理狀況，達到理療目的的方法。《素問·血氣形志》：“形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥。”穴位按摩及對具體穴位進行按摩，可達到調整機體陰陽平衡、疏通經絡、改善氣血運行的目的。其作為一種臨床護理技術，具有簡捷、價廉、安全的特點，并可廣泛運用于臨床的多種疾病中，具有促進胃腸功能恢復、緩解疼痛、促進乳汁分泌、改善睡眠、促進神經康復等作用[11]。李麗娟[12]通過正確的穴位按摩配合中藥涂擦證實其可明顯減少危重癥患者壓瘡發生率。郎學鳳[13]對肝膽術后病人進行臨床試驗，發現空氣波壓力治療儀聯合穴位按摩可改善機體血液及淋巴循環，對改善褥瘡及雙下肢深靜脈血栓均有預防作用。

4 穴位按摩的手法

按手法操作特點分為：擺動類、摩擦類、擠壓類、叩擊類、振動類、運動關節類等；按陰陽將手法分為：陰型柔術和陽型剛術。陰型柔術的作用為興奮、激發、補助、營養，多采用輕刺激，其性質為補法；陽型剛術的作用為抑制、鎮靜、疏散、通暢，多采用重刺激，其性質屬瀉法；按中醫傳統理論及思想將手法分為：開法、通法、和法、舒法、復法、動法、振法、補法、閉法、收法；按治療范圍將手法分為：接骨八法、上骱八法、治筋八法[14-15]。

5 子午流注循經取穴按摩法的理論依據

子午流注始載于《黃帝內經》，是“時間治療學”的具體體現[16]。即根據十二經脈對應十二時辰的盛衰時間以施針灸取穴，以進行“補、泄、開、闔”的方法。其體現了中醫學中“天人相應”、“因時制宜”的理論。脾胃為“后天之本”，乃氣血生化之源，究壓瘡者，其人多長期臥床，《內經》云“久臥者傷氣”，氣虛則推運無力，故血脈不榮；又氣虛則血行緩滯，凝于脈內不能榮養肌膚，多為氣血虧虛夾瘀之體，治當健運脾胃、補益氣血、活血通脈。故筆者多選取足陽明胃經、足太陰脾經的穴位進行按摩，如壓瘡后期創面不紅、泌液清稀，舌淡而脈沉者多可尋足少陰腎經而治以回陽通絡。根據子午流注時間，辰時(上午7～9時)為胃經當令，巳時(上午9～11時)為脾經當令，酉時(午后5～7時)為腎經當令，可分別于此3時段各1次對該條經絡穴位進行按摩。取穴按摩力度以患者體感酸脹，即得氣為宜。

6 病案舉隅

患者，女，67歲，因“臀部壓瘡3月，加重1周”入院，經完善相關檢查后，西醫診斷為：①二期壓瘡；②截癱。中醫診斷：席瘡(氣血瘀滯證)。于2018年4月28日入我科，可見骶尾部一10 cm×10 cm，左腳足跟處可見一4 cm×4 cm，右腳足跟處可見一5 cm×4 cm的皮膚壓瘡，壓瘡風險評估得分為12分(根據諾頓評分)，舌淡脈沉，根據患者的情況加強皮膚護理，采用陰型柔術的穴位按摩補法，其作用為興奮、激發、補助、營養，采用輕刺激，分別選取脾腧、肺腧、足三里、陰陵泉、三陰交五穴。運用子午流注時間，辰時、巳時、酉時對五穴進行點揉法。每穴按揉2 min，局部創面用生理鹽水擦洗后用鹽酸黃連素油涂擦，每天2次，并建立壓瘡護理記錄單及翻身卡。于2018年5月7日患者病情好轉，后門診隨診，5月20日壓瘡治愈，后門診隨訪。

按語：根據子午流注理論，在胃經、脾經、腎經當令時，即該經氣血充盛之際，選取穴位進行按摩，可具有事半功倍的效果，而最終可達到益氣養血、溫陽通絡的功效。鹽酸黃連素油其主要成分有：黃連素、芝麻油；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；具有抗潰瘍、抗炎鎮痛、抑菌的作用。芝麻油具強效氧化及抗炎、止癢，抗干燥的作用。芝麻油富含維生素E，對改善血液循環、促進新陳代謝有很好的效果。皮膚角質層的水化功能可提高皮膚反抗機械性損傷的能力，應盡量避免皮膚接觸大小便、傷口滲液和汗液。鹽酸黃連素油涂擦于局部皮膚形成一道水化功能的薄膜，起到隔離作用，減少大小便、汗液的侵蝕，防止壓瘡發生。

7 討論

壓瘡的發生與患者的全身情況密不可分。人體十二經絡遍行周身，可運行一身氣血、溝通內外、濡養四肢百骸。腧穴作為十二經脈運行的體表標志，反映著所在經脈臟腑、氣血的情況。壓瘡的病機為本虛標實，所謂“正氣存內邪不可干”，其發病與患者正氣虛衰、氣血不足、陽虛絡瘀密不可分，故應對相應臟腑進行干預調理是防治該病的關鍵。我們依從“子午流注”理論，在經脈充盛時，對所循經脈穴位進行刺激，即可健運脾胃、補益氣血、回陽通絡，以達到濡養壓瘡局部皮膚肌肉組織、促進創面愈合的目的。本法避免了對壓瘡局部進行直接刺激，具有簡便易行、價格低廉、安全有效的優點，便于臨床實施及推廣。