淺談三消之說當從火斷

甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000

《儒門事親》集中醫理法方藥、疾病辨證論治于一體，充分體現張子和的學術理念與診療經驗。“三消之說當從火斷”，載于《儒門事親》卷三第二十七，其中囊括了對消渴病因病機、疾病分類、癥狀體征、診治預后的認識，極大地豐富了中醫學對消渴疾病的認識。

1 病機

張子和認為“蓋五臟，心為君火正化；腎為君火對化……得其平，則烹煉飲食，糟粕去焉；不得其平，則燔灼臟腑，而津液竭焉。”故基本病機為內火熾盛，燔灼臟腑，津液消竭。五臟之火，君相皆有所制約，就像心為君火，然有腎水制約，從而達到平衡，若一身之心火亢盛，于上發為隔膜之消，于中發為腸胃之消，于下發為膏液之消，于外則發為肌肉之消。且又上中下外4個病位火熱熾盛而不解，則由表及里，由腑及臟，分別累及肺、脾、肝腎、筋骨，最后四臟皆消盡，則心陽暴亢，病情危急。此觀點從始至終闡述了消渴的發病分為3個層次，起初由于一身之心火亢盛，累及附屬，病情為輕，其次火盛不減反重，傳及主臟，病情加重，最后臟腑熱盛及心，心陽暴亢，津液耗竭，病情危急。

2 分類

消渴由于發生在不同部位從而表現出不同癥狀，《素問》有消癉、消中、消渴、風消、膈消、肺消等不同說法，張子和在《黃帝內經》的基礎上，豐富了對不同部位消渴的認識。其中消癉為消渴的總名；消中善饑；消渴善飲；而風消病位在陽明胃與大腸，即腸胃之消，表現為口干，但由于熱郁賁門，格拒水液而不咽，且影響心脾，血液不行，精微不化，亦可影響男女生育；肌肉之消乃喜食而瘦；膈消多飲而溲數或者水腫，為心熱移于肺。此雖病證不同，然其病機相同，皆為熱盛津傷。

3 癥狀

3.1 病位癥狀 《儒門事親》曰：“故火在上者，善渴；火在中者，消谷善饑；火在上中者，善渴多飲而數溲；火在中下者，不渴而溲白濁；火遍上中下者，飲多而數溲，此其別也。”此處主要從上中下病位來觀察其癥狀表現，內熱熾盛于上，灼傷肺津，實證為主，故善渴，又曰：“火與寒邪，皆來乘肺肺外為寒所薄，氣不得施……故皮膚索澤而辟著，溲溺積濕而頻并……故曰飲一溲二者，死。”若此時寒邪侵襲，陽氣可郁閉不發，而見皮膚甲錯，溲溺積濕而頻并，且明確指出其預后若溲多于飲、或寒邪郁閉陽氣，陽氣虛弱者，病情較重；而中焦熱盛，胃腸腐熟和傳化水谷的作用加強，故消谷善饑；病久而傳及腎，即膏液之消，耗氣傷陰，屬陰虛火旺，故腎精氣不足，所以小便多而混濁，又因腎精為先天之精與后天之精相合，腎精消耗，不能濡養形體，則可肌肉瘦削，此時陽病治陰，寒熱并用可治，若失治誤治，病情遷延，則手足瘛疭，病情加重。

3.2 三渴之論 《儒門事親》曰：“渴亦有三：有甘之渴，有石之渴，有火燥之渴。”消渴從其病因病機來說是火熱為消、口渴為變，所以口渴為其主要臨床表現之一，但由于飲食、體質、環境等不同，對疾病的演變也會有所影響，病人從而有不同的表現，故在口渴方面則亦有不同表現。多食肥甘厚味令人滋熱，熱灼津傷，所致之渴為肥甘之渴；藥石氣味剽悍，亦可滋熱，內傷脾胃，所致之渴為藥石之渴。而適逢天氣炎熱，拮據勞作之人耗氣傷陰以及腎陰虛之人則多見五心煩熱，口渴多飲，故屬燥熱之渴。

4 治療與并發癥

《儒門事親》曰：“消渴一證，調之而不下，則小潤小濡，固不能殺炎上之勢；下之而不調，亦旋飲旋消，終不能沃膈膜之干：下之調之，而不減滋味，不戒嗜欲，不節喜怒，病已而復作。能從此三者，消渴亦不足憂矣！”張子和認為消渴的治療當從3個方面入手，即下之、調之、節制。如腎消一證，陰虛燥熱，津液消爍，在治療上循河間之理，采用神芎丸，其中牽牛子、滑石為君藥，大黃、黃芩為臣，芎、連、薄荷為使，全方清熱瀉火，行氣解郁，是為下之；又采用人參白術湯、消痞丸、大人參散、碧玉雞蘇散等調理虛弱之象，是為調之；飲食有節、修身養性則是從內減少和避免疾病的發生，是為節制，故消渴的治療不僅注重藥物的運用，以標本兼顧，還更加重視飲食起居對體質與疾病病程的影響，以減少疾病的復發。該書亦記載消渴的多種并發癥，如癰腫、驚衄、柔痙，虛腸澼、癃溺血、口麋、慮瘕、食鼻淵、衄蔑瞑目等，相當于現代醫學糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病眼部并發癥等。

5 小結

消渴一證最早見于《黃帝內經》，在病名、病因病機、癥狀、變證、治療、預后等方面都有所記載，后世大家在《黃帝內經》的基礎上各抒己見。張子和在保留劉河間《三消論》的基礎上，其從火論治三消的理論不僅承接古人火躁、陰虛的病機，又提出神芎丸結合人參白術湯、消痞丸、大人參散、碧玉雞蘇散等的治療方法。消渴與現代醫學的糖尿病多有相似之處，診療糖尿病時，在充分使用現代醫學的技術、藥物之時，亦可以基于傳統醫學對消渴的認識，中醫結合，達到治愈疾病的目的。