術后早期應用靜態進展性牽伸治療對股骨中下段骨折患者膝關節功能的影響

劉芳，沙蕉，偶鷹飛，顧茜

車禍等高能創傷所致的股骨中下段骨折屬關節外骨折，多數創傷均伴有不同程度的軟組織挫裂傷和血運損傷[1]。目前臨床上對股骨中下段骨折主要采取手術治療。患者術后因疼痛、長時間制動或功能鍛煉不到位等導致了伸膝裝置粘連的發生，影響了膝關節屈伸活動，給患者的日常生活活動帶來極大不便[2]。患者的膝關節功能恢復需要康復治療尤其是早期康復的積極參與[3]。已有研究表明靜態進展性牽伸對于病程較長的創傷術后關節僵硬的功能恢復具有良好的臨床療效，但對于骨折術后早期應用靜態進展性牽伸對關節功能影響的報道尚少[4-5]。股骨中下段骨折因內固定手術后骨折處的力學環境遭到破壞，骨折處的血運情況不良等不利因素，容易出現骨不連[6]。骨折處如長期處于牽引應力之下內固定物和骨界面就會出現松動，甚至出現鋼板斷裂等內固定失敗而導致骨不連現象的產生[7]。本研究探討術后早期在常規康復治療基礎上應用靜態進展性牽伸對股骨中下段骨折患者膝關節功能的影響，并觀察其是否會增加骨不連風險。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2017年5月在我院骨科就診的股骨中下段術后患者48例。納入標準：臨床診斷股骨中下段骨折，行切開復位髓內釘/單鋼板內固定術；年齡18～55歲。排除標準：伴有膝關節內骨折、韌帶損傷、周圍神經損傷，或合并全身多發性骨折等，合并嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病；既往患有膝關節骨關節病史等陳舊性損傷患者；骨腫瘤或腫瘤轉移等原因導致的病理性骨折患者。所有患者均簽署《康復知情同意書》，48例患者采用隨機區組法分為觀察組和對照組各24例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均于術后3d左右開始給予常規康復治療，在院期間每天至我科進行康復治療，術后1周患者出院后，每周來院門診康復治療3次，共計12周。常規康復治療方法包括：①物理因子治療：股四頭肌、脛骨前肌的低頻脈沖電刺激，刺激強度為最大耐受量，避開金屬部位，20min/次；膝關節中藥中頻透藥治療：兩中藥電極對置膝關節前后，刺激強度為患者最大耐受，刺激時間20min/次，連續治療4周后視患者關節恢復情況酌情減少物理因子治療；②膝關節持續被動關節活動訓練(Continuous passive motion，CPM)：術后拔除引流管后，膝關節被動活動度設置為0°到患者能承受的最大屈膝角度(微痛伴有牽伸感)，30min/次，2次/d；如患者CPM屈膝角度達到120°，不再有酸脹感，則停止CPM治療。③運動功能訓練：術后第1～3周股四頭肌和腘繩肌等長收縮、髖關節主動屈伸收展運動、踝泵運動、髕骨松動和俯臥位下被動/輔助主動屈膝活動。術后3～4周坐位下膝關節主動屈伸活動。術后4～6周行股四頭肌、腘繩肌漸進性抗阻肌力訓練。術后6周，患者可拄雙腋拐患肢無負重下步行訓練，每月復查X線片根據骨折愈合結果調整患側下肢負重比例。術后9～12周，增加站立平衡、本體感覺訓練。術后12周，如肌力恢復理想，骨折愈合可，逐步去除拐杖，增加獨立行走及上下樓梯訓練。所有患者每次運動功能訓練均由同組治療師完成，訓練結束后予以患肢抬高和冰敷治療15min。觀察組在常規康復治療基礎上，應用IK膝關節牽伸康復系統(四川旭康QS171)進行靜態進展性牽伸(static progressive stretch，SPS)。將牽伸器固定于患側下肢，調整設備軸心與股骨內外髁中心連線重合。首先囑患者盡最大能力主動屈伸膝關節，平板上自動顯示膝關節主動屈曲關節活動度(active range of motion,AROM)，然后治療師/患者將牽伸器角度手動調至膝關節被動屈曲活動度末端(較AROM增加5°～10°)進行牽伸治療，牽伸角度以患者感受膝關節軟組織緊張酸脹為宜，不應引起患者明顯的疼痛感。每次治療含4個周期，每周期為牽伸5min、休息2min，平板電腦通過人機交互界面采集上個周期患者主觀感受，并給出下一個周期的牽伸角度建議。每次治療時間共30min，2次/d，3d/周。每次治療后應不明顯增加患者的痛感，如患者痛感明顯增加，治療師需檢查并分析可能的原因，如因牽伸角度過大所致，下次牽伸治療中適當減小起始牽伸角度。患者膝關節伸直受限較少見，如有可在當日第2次牽伸訓練時進行膝關節伸展牽伸，方法類似膝關節屈曲牽伸方法。訓練后患肢予以抬高和冰敷治療15min。

1.3 評定標準 于治療前(術后3天)、術后4周和術后12周后分別對2組患者進行患側下肢疼痛視覺模擬法(visual analogue scale,VAS)和膝關節AROM的評定，于術后24周時，對2組患者進行特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery knee score，HSS)、X線檢查評估骨折愈合情況。①VAS評價患者的患側下肢痛感情況，使用游標卡尺，精確單位cm，數字區間為0～10cm，對應0～10分，數值越小反映患者的疼痛越輕[8]。②AROM評價患者患側膝關節主動屈曲關節活動度，患者取俯臥位主動屈曲患側膝關節，使用關節活動度測量尺進行測量[9]。③膝關節HSS評定內容主要包括：疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩定性(10分)以及部分減分項目。相應總分與膝關節功能定義：0～59分為差，60～69分為中，70～84分為良，85分以上為優[10]。④骨折愈合情況評估：X線檢查有骨痂通過骨折線，患肢無縱向扣擊痛，不扶拐能行走3min，對比之前X線片骨折無變形，內固定無松動開裂，視為無骨不連[7]。

2 結果

2.1 2組治療前后患側下肢疼痛VAS評分比較 術后4及12周后，2組患者VAS評分均較前一個時間點呈明顯下降趨勢(P<0.05，0.01)，且低于同時間點對照組(均P<0.05)。見表2。

組別n治療前術后4周術后12周觀察組246.18±0.593.40±0.42ac1.41±0.37abc對照組246.23±0.793.88±0.61a2.33±0.35ab

與治療前比較，aP<0.05；與術后4周比較，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

2.2 2組治療前后膝關節屈曲AROM比較 術后4及12周后，2組患者AROM均較前一個時間點呈明顯增加趨勢(均P<0.05)；術后4周2組組間比較差異無統計學意義，術后12周觀察組患者AROM明顯高于同時間點對照組(P<0.05)。見表3。

組別n治療前術后4周術后12周觀察組2434.17±8.2095.08±8.24a127.88±4.972abc對照組2434.25±8.6292.42±10.89a117.96±8.37ab

與治療前比較，aP<0.05；與術后4周比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3 2組術后24周后HSS評分比較 術后24周，觀察組患者HSS評分明顯高于對照組(89.26±3.47、82.45±4.98，P<0.05)。

2.4 2組術后24周骨折愈合情況評估 術后24周，2組患者X線檢查均有骨痂通過骨折線，患肢無縱向叩擊痛，不扶拐能行走3min，對比之前X線片骨折無變形，內固定無松動開裂，無骨不連發生。

3 討論

股骨干骨折多數由強大的暴力所致，如車禍撞擊、重物壓砸、高處跌落等，骨折多發生于股骨中下1/3交界處。股骨中下段骨折患者常并發膝關節功能障礙[2]，因此盡早進行有效的康復功能鍛煉，是避免膝關節功能障礙的根本措施。目前CPM已經作為其常規康復技術之一。目前研究認為其作用機制主要是促進關節軟骨和關節周圍組織的損傷修復，刺激具有雙重分化能力的細胞向關節軟骨轉化，以達到緩解疼痛、消除關節粘連，從而改善關節活動度[11]。徐權妹等[12]研究表明膝關節周圍骨折術后早期應用CPM治療，患者膝關節功能明顯改善。

SPS是利用軟組織應力松弛的原理治療關節攣縮的新方法，該方法將攣縮的關節兩端肢體保持在一定的角度(較AROM增加5～10°)，隨著牽伸時間的延長，關節周圍軟組織內所承受的應力逐漸減少，此后進一步增加關節的牽伸角度,如此重復進行使得關節活動范圍不斷增加[13]。近年來，SPS廣泛被應用于關節僵硬的治療中，其中關于JASTM這類SPS支具的研究報道較多，其臨床療效亦被有效地證實[14-17]。

本研究中我們使用的IK膝關節牽伸康復系統是在以往SPS支具基礎上整合了角度傳感器、全觸摸顯示屏手持終端的人機交互界面、多操作系統平臺APP終端和云數據儲存與管理中心的新型智能SPS系統，其不僅可以顯示實時關節角度，而且可以通過全觸屏手持終端與患者的治療感受進行交互，向患者提供角度調整的提醒和建議。該套系統是我國自主設計，擁有自主知識產權的康復器械，其不僅科技含量優于其他進口SPS設備，而且其售價便宜，易被患者和康復機構所接受。有最新研究顯示對膝關節骨性關節炎患者人工全膝關節置換術后早期使用IK膝關節牽伸康復系統進行SPS治療，可以有效矯正屈膝畸形，效果優于傳統功能鍛煉，且由于支具的裹挾作用可以減少鍛煉過程中承受的痛苦，患者的耐受性和依從性較好[18]。

本研究結果顯示，經過12周的治療，觀察組患者的VAS評分較對照組明顯改善，說明IK膝關節牽伸康復系統對股骨中下段骨折患者術后疼痛具有良好恢復效果，我們認為該牽伸器采取的塔式結構設計，在關節牽伸中牽伸力遠離關節運動軸心，增加了牽伸力矩，在牽伸力不變的情況下，對關節的擠壓力明顯下降,減少了患者治療中的痛苦，提高了患者的依從性。術后12周觀察組患者的膝關節AROM明顯優于對照組，我們認為股骨中下段骨折患者術后伸膝裝置粘連的發生，影響了膝關節屈伸活動。而SPS治療在膝關節運動的終末端進行持續的外力牽伸，使得膝關節周圍軟組織出現黏彈性特性改變，如蠕變和應力松馳等變化[19]。反復的SPS治療促進軟組織重塑，從而改善了關節活動范圍。術后24周觀察組患者的HSS評分明顯優于對照組，我們認為其主要是因患者在疼痛、功能和活動度方面的明顯改善所體現的臨床差異[20]。術后24周評估骨折愈合情況，兩組患者均未出現骨不連，說明股骨中下段骨折術后早期使用SPS并未增加其骨不連風險。我們分析其原因是該牽伸設備的應力中心在膝關節周圍軟組織上，因此骨折處并未受到很大的牽引力負荷。

綜上所述，對股骨中下段骨折患者，術后早期應用IK膝關節牽伸康復系統進行靜態進展性牽伸可以明顯改善患者下肢疼痛和膝關節主動關節活動度，提高患者膝關節功能活動，并且不增加骨不連的風險，具有良好的臨床療效及安全性，在臨床治療中值得進一步推廣。