經顱直流電刺激結合感覺功能訓練對腦卒中后感覺障礙的療效觀察

郭麗云，降凌燕，趙亞路

腦卒中急性期感覺障礙發生率為65%[1]，表現為偏癱側皮膚淺感覺和關節運動覺、位置覺等本體感覺的減退、缺失等，其中本體感覺障礙對患者的運動功能影響較大。目前臨床上對偏癱患者多重視運動障礙的康復治療，對感覺障礙康復重視不足。筆者觀察到部分腦卒中偏癱患者由于感覺障礙的存在而嚴重影響患者的肢體功能，進一步影響患者的步行能力和日常生活活動能力的恢復。本研究旨在探討經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)結合感覺功能訓練對腦卒中感覺障礙患者肢體功能和日常生活活動能力的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2017年12月在我院康復醫學科住院治療的42例腦卒中偏癱感覺障礙患者，入選標準如下：均符合全國第四屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；病程1～3個月；年齡40～70歲；持續住院治療時間≥4周；存在偏癱，且偏癱側存在明顯的感覺障礙(Fugl-meyer四肢感覺功能評測[2]：本體感覺評分≤4分)；神志清楚，可配合康復評定和康復治療；生命體征平穩；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：伴有精神癥狀不能配合者；伴有嚴重認知障礙、言語障礙、患側忽略，無法配合康復評價和康復訓練者；存在心、肺、肝、腎等系統嚴重疾病；④存在嚴重的視覺、聽覺及前庭功能障礙；伴有嚴重影響下肢感覺、運動的疾病，如風濕性關節炎、腰椎間盤突出癥、糖尿病和其他周圍神經病者；小腦和腦干疾病患者。42例患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組21例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予神經內科常規藥物治療及偏癱的常規運動治療，同時針對感覺障礙進行感覺功能訓練，由OT進行，每次30min，1次/d。另外，觀察組給予tDCS治療，每次20min，1次/d。感覺功能訓練方法如下[3-4]：①關節擠壓刺激：患者臥位或坐位，患側上肢被動置于患者視線范圍內，要求患者注視自己的患肢，治療師運用手法接觸對患側上肢各關節進行擠壓、牽張等本體感覺刺激；②負重刺激：坐位，輔助患側上肢外展、外旋、肘伸展，手撐于身體側面的床面上，治療師幫助患者身體重心移向患側，使患側上肢負重。治療師從肩部沿上肢長軸方向施加壓力，然后可輔助患者在負重下輕微屈伸肘關節。肢體負重時可結合手支撐面下鋪墊不同材質的物品(木板、金屬板、毛巾等)進行練習；③肢體定位放置訓練：治療師將患側肢體被動放置于一定位置和姿勢(如肘伸展、肩前屈30°/60°位)，讓患者看到，然后要求其將健側肢體放置于同樣的位置和姿勢(運動/姿勢模仿訓練)，從睜眼訓練到閉眼訓練；偏癱側可主動運動時，讓患者肢體保持在空間一定位置，再從0°位抬高到原來的位置；④運動感知訓練：被動運動患側肢體某一關節，讓患者感覺并說出該關節的運動方向或姿勢(向上/向下，屈曲/伸展，外展/內收運動等)；⑤振動覺訓練：將音叉放置于患側骨隆起處(腕、肘、肩處)，讓患者感覺并判斷音叉振動的有無和位置；⑥淺感覺訓練：給予患側肢體輕拍、叩打、輕微觸摸、快速擦刷(用毛刷/牙刷等快速擦刷)、短時間冰敷刺激等；讓患者在有視和無視的情況下抓握由各種材料(砂紙、橡膠皮、毛巾、絲綢步等)纏繞的木釘。感覺訓練過程中需要注意以下幾個方面：每項訓練均先在有視覺代償情況下進行，然后逐漸過渡到無視覺代償；給予患者必要的輔助；進行感覺訓練時，注意不要引起患者的痙攣加重；感覺訓練在無痛的情況下進行；遵循由易到難，循序漸進的原則；注意患者偏癱肢體的正確放置和整體姿勢，提醒和幫助患者矯正不良姿勢。觀察組給予tDCS治療：采用經顱直流電刺激儀(江蘇瑞海康聯醫療科技有限公司)，刺激模式為直流電刺激，選擇5×7cm2電極片，電流強度調節為1.2～1.5mA。陽極電極放置于病灶側中央后回上肢及手感覺皮層的顱骨表面，陰極電極放置于對側的肩部，保證兩個刺激電極之間相互干擾最小。tDCS治療每次20min，每天1次，每周5次，共4周。對照組給予tDCS假刺激，陽極和陰極電極放置的位置及刺激時間與觀察組相同，電刺激儀只進行正常顯示，無刺激電流輸出。

1.3 評定標準 2組患者分別于治療前、治療后4周由同一位醫師進行康復評定，該醫師對患者的分組情況不知情。采用Fugl-Meyer評價法(Fugl-Meyer assessment，FMA)評價患者偏癱側肢體本體感覺和偏癱上肢運動功能[2]；ADL能力評定采用改良Barthel 指數(modified Barthel index，MBI)進行評定[5]。Fugl-Meyer本體感覺評價方法：檢查患者偏癱側上肢肩、肘、腕、拇指(指間關節)、髖、膝、踝、趾，每個部位滿分2分，總分16分。0分為感覺缺失；1分為至少4次問答中有3次正確，但與健側比較仍有相當的差別；2分為所有問答均正確，兩側無差別或差異很小。檢查時用毛巾等遮住患者的眼睛，檢查時手法力度適中，注意不要讓其它的感覺而不是位置覺影響患者的判斷[2]。Fugl-Meyer上肢運動功能評測包括上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、伴有共同運動的活動、分離運動、正常反射活動、腕穩定性、手、協調性與速度九部分內容，共33個小項，每項0～2分，總分66分[2]。

2 結果

治療前，2組患者FMA上肢運動功能評分、本體感覺評分、MBI評分組間差異均無統計學意義。經4周治療后，2組患者FMA上肢運動功能評分、本體感覺評分、MBI評分較治療前均有顯著提高(均P<0.05)，且觀察組治療后各項評分均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

組別n時間FMA上肢運動功能FMA本體感覺MBI觀察組21治療前6.91±3.171.70±0.3110.67±3.01治療后14.17±5.36ab6.49±1.09ab58.90±13.41ab對照組21治療前7.08±2.192.01±0.698.44±3.30治療后13.21±6.25a4.41±1.34a40.12±17.01a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

正常的運動控制有賴于中樞神經系統控制下感覺系統和運動系統的共同參與、相互作用及相互協作，其中本體感覺系統在維持姿勢、調節平衡、完成動作的過程中起著非常重要的作用。在中樞神經水平，本體感覺是一個十分復雜的系統，隨著機體支持面面積、硬度、穩定性及表面平整度等的變化，分布于肌肉、韌帶、關節部位的本體感受器將有關軀體各個部位的空間位置信息與運動方向等信息傳遞至大腦，大腦皮質根據輸入信息產生特異性反應，保證人體協調及技巧性運動的完成，研究表明，偏癱患者軀干本體感覺和患側下肢本體感覺與運動功能存在正相關性[6]。腦卒中患者的偏側感覺障礙主要表現為感覺缺失、減退、過敏、異常等。皮膚淺表感覺的減退或缺失易造成燙傷、壓瘡等，而對運動功能恢復的進程和整體康復療效產生不利影響。而當本體感覺發生障礙時，患者對關節位置、運動速度、力量、方向等不能及時感知和調整, 可造成靜態或動態的姿勢異常和動作不協調，嚴重影響運動功能和整體能力的恢復[7]，感覺訓練可改善偏癱患者的功能[8-9]。

偏癱患者感覺功能的檢查和評定方法包括兩大類[10]：一是通過非定量的臨床神經病學檢查方法, 即控制客觀條件，依靠患者主觀反應，判斷感覺障礙是否存在、類型及范圍。包括尋拇指試驗、合掌試驗、健側閉目模仿試驗、跟膝脛試驗、Fugl-Meyer評價法等，其中Fugl-Meyer評價法是對四肢感覺功能相對定量的一種較為簡單的評價方法。上述這些方法主要依靠患者主觀感覺的敘述,所以容易受病人精神、心理、認知、言語表達等因素的影響，但操作簡單，因此臨床上較為多用；二是客觀評價方法，包括肌電圖法、等速肌力測試訓練系統進行位置覺-角度重建法來評估關節的本體感覺功能、平衡測試系統測試本體感覺能力等方法。這些方法操作復雜，需要相應的設備，而使其臨床應用受到一定限制。

偏癱患者感覺障礙的康復治療主要是進行感覺功能再訓練，包括淺感覺訓練法和深感覺再訓練，后者與運動功能恢復關系更為密切。感覺功能再訓練可采用徒手簡單方法進行關節位置覺、運動覺的訓練，也可采用較為精確的康復訓練系統,如PROKIN 3.0 康復系統、Tecnobody康復系統進行本體感覺訓練。對患側肢體進行反復有益的感覺刺激，有助于中樞神經系統對感覺輸入系統和運動輸出系統加以重組，從而提高卒中后受損神經結構的興奮性，促進中樞神經功能重組和神經通路形成[11]。

tDCS是近年來興起的一種非侵襲性的經顱電刺激方法，其刺激效應具有極性特點，陽極刺激可使皮質的興奮性提高，陰極刺激使皮質的興奮性降低。目前tDCS在神經系統疾病康復、慢性疼痛等多領域廣泛應用并展示出極大的潛力。研究表明，tDCS后效應期加強康復訓練能有效改善卒中后患者的手功能[12]。

tDCS對腦皮層的作用機制包括[13-14]：①改變皮層細胞興奮性。tDCS的恒定電場可引起刺激局部皮層pH值及細胞離子濃度的變化，從而改變皮質細胞的興奮性；②增強突觸可塑性。tDCS可引起谷氨酰能蛋白、γ-氨基丁酸能(γ-aminobutyrate，GABA)、多巴胺能等遞質系統的修飾，而對突觸間連接起持久的功能性促進或抑制作用。研究發現20～30min的tDCS刺激產生的效應可持續約90min，5次刺激產生的效應在3個月后仍可檢測到；③影響皮質興奮/抑制的平衡。磁共振波譜研究顯示，陽極tDCS可減少抑制性遞質GABA的局部濃度，而陰極tDCS則降低興奮性遞質谷氨酸水平，通過調節神經遞質的濃度來改變興奮/抑制性遞質的比值，從而誘導長時程增強(Long-term potentiation，LTP)/長時程抑制(long-term depression,LTD)過程的發生；④改變局部腦血流灌注。陽極tDCS可增加作用于前額葉背外側皮質相應區域電極下的腦血流灌注，而在陰極下明顯降低；⑤調節局部皮層和腦網聯系。tDCS可增強皮質-皮質間、皮質-皮質下神經網成分的連接活性，誘發腦功能的同步及功能性解剖重構。

本研究中，對腦卒中感覺障礙患者進行病灶側大腦感覺皮層tDCS陽性刺激，結合感覺功能訓練，包括關節擠壓、肢體負重、肢體定位放置、運動感知、振動覺訓練等，強化各關節本體感覺，同時進行淺感覺訓練，在訓練過程中強調從有視覺代償到無視覺代償。本研究結果表明，tDCS結合感覺功能訓練可改善腦卒中恢復期患者偏癱肢體的本體感覺功能，改善偏癱上肢運動功能，進而提高患者的日常生活活動能力。

本研究尚存在樣本量少、觀察時間短、缺乏客觀定量方法測定感覺功能等方面的不足,使研究結果可能存在一定偏差，后續工作中將收集更多臨床病例繼續研究。