燒傷幼兒作業治療對其主要照顧者焦慮抑郁情緒的影響研究

羅倫，張燕，李攀，王孝云

在我國每年因意外傷害的死亡人數中，燒傷僅次于交通事故傷，排在第二位，每年我國燒傷發生率為1.5%～2%。0～3歲小兒是兒童大面積燒傷的高危人群，熱液燙傷是主要致傷原因[1]。在發展中國家，小兒是燒傷的高風險人群，燒傷是小兒意外傷害和死亡常見原因[2]。由于兒童的皮膚較成人嫩薄，同樣的熱力和熱力接觸時間可造成更為嚴重的組織損傷[3]，發生增生性瘢痕的風險高，加上兒童于骨骼快速發育期，發生瘢痕攣縮的機率也較大[3]。燒傷患兒的家屬因孩子意外發生燒傷常常感到愧疚，自己承受巨大的精神壓力，而且還受到其他親屬和外界的指責，導致燒傷患兒家屬身心受到嚴重損傷[4]。由于照顧者(如患兒父母)是對患兒給予身體照顧和情感、經濟、社會支持的主體,在患兒康復過程中扮演了重要的角色[5]，照顧者良好的心理狀態也有助于維持患兒的家庭穩定，促進患兒的身心康復。鑒于此，本研究擬探討實施患兒作業治療對其主要照顧者的焦慮、抑郁情緒的影響，以期對患兒的康復產生積極影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月～2017年12月在成都市第二人民醫院住院的燒傷患兒有焦慮或/和抑郁情緒的主要照顧者60例，根據主要照顧者接受患兒作業治療的時間分為早期作業治療組30例(入院后2周內開始作業治療)和晚期作業治療組30例(入院后2周后開始作業治療)，另選取30例只接受常規治療,拒絕患兒作業治療的有焦慮或/和抑郁情緒的主要照顧者作為對照組。患兒納入標準：患兒均為深Ⅱ°燒傷兒童，且瘢痕影響了其關節活動度。排除標準：患兒創面愈合不好，有感染等并發癥。剔除標準為：患兒因病情變化、出院等原因不能繼續作業治療。主要照顧者納入標準：主要照顧者為每周至少5d均由其負責患兒的日常生活及陪伴，其焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)得分均提示有焦慮或/和抑郁情緒。排除標準：主要照顧者有精神病或心理疾病病史。剔除標準：研究期間因自身疾病不能成為主要照顧者；研究期間因情緒困擾服用精神類藥物或接受心理治療。3組主要照顧者性別、年齡差異比較詳見表1，組間差異無統計學意義。

表1 3組患兒主要照顧者的人口統計學資料

1.2 方法 對2組患兒進行作業治療，包括使用壓力衣進行壓力治療，支具治療以預防因瘢痕攣縮引起的畸形，每天40min的功能活動及日常生活能力訓練。對主要照顧者主要由患兒的康復治療師每日查房時給予進行常規談話，包括積極與其進行患兒疾病及功能情況的溝通，教育主要照顧者對患兒的瘢痕進行護理，并幫助患兒完成日常生活能力的訓練。對照組患兒只接受常規治療。

1.3 評定標準 3組患兒主要照顧者于治療前、治療1個月及3個月時填寫SAS及SDS評定量表。SAS以標準分≥50分為陽性，SDS以標準分≥53分為陽性。比較3組治療前后SAS、SDS評分及SAS、SDS陽性率。

2 結果

2.1 3組患兒主要照顧者SAS及SDS陽性率 入院時3組SAS得分陽性率均高于90%，治療1及3個月后，3組SAS得分陽性率均有下降趨勢，其中早期組陽性率下降最多，晚期組其次，對照組下降最少；入院時3組SDS得分陽性率均高于80%，治療1及3個月后，3組SDS得分陽性率均有下降趨勢，其中早期組下降最多，晚期組其次，對照組下降最少。見表2，3。

表23組主要照顧者SAS陽性率不同時間點比較 例(%)

組別n入院時治療1個月治療3個月早期作業治療組3028(93.3)14(46.7)2(6.7)晚期作業治療組3027(90.0)19(63.3)8(26.7)對照組3029(96.7)2(76.7)13(43.3)

3組治療1及3個月時SAS陽性率均呈下降趨勢(均P<0.05)，且同時間點早期組低于晚期組及對照組(均P<0.05)，晚期組低于對照組(均P<0.05)

表33組主要照顧者SDS陽性率不同時間點比較 例(%)

組別n入院時治療1個月治療3個月早期作業治療組3024(80.0)15(50.0)4(13.3)晚期作業治療組3025(83.3)18(60.0)9(30.0)對照組3025(83.3)20(66.7)14(46.7)

3組治療1及3個月時SDS陽性率均呈下降趨勢(均P<0.05)，且同時間點早期組低于晚期組及對照組(均P<0.05)，晚期組低于對照組(均P<0.05)

2.2 主要照顧者不同時間點SAS得分的情況 治療后，除對照組治療1及3個月的得分差異比較無統計學意義外，其他組不同時間點的兩兩比較的差異均有統計學意義(均P<0.05)。治療1個月時，早期組和晚期組、早期組和對照組SAS得分差異均有統計學意義(均P<0.05)，晚期組與對照組差異比較無統計學意義；第3個月時3組兩兩比較的差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 3組主要照顧者不同時間點SAS得分比較

與入院時比較，aP<0.05；與治療1個月時比較，bP<0.05；與早期組比較，cP<0.05；與對照組比較，dP<0.05

2.3 主要照顧者不同時間點SDS得分的情況 治療后，組內比較顯示各組不同時間點的兩兩比較的差異均有統計學意義(均P<0.05)。組間兩兩比較顯示，治療1個月時，早期組和晚期組、早期組和對照組SDS得分差異比較均有統計學意義(均P<0.05)，晚期組與對照組差異無統計學意義；治療3個月時3組兩兩比較的差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 3組主要照顧者不同時間點SDS得分比較

與入院時比較，aP<0.05；與治療1個月時比較，bP<0.05；與早期組比較，cP<0.05；與對照組比較，dP<0.05

3 討論

本研究發現，幼兒剛燒傷時，主要照顧者產生焦慮/抑郁情緒的比例極高，與國內外的研究結果一致[6-7]。接受作業治療組的陽性率隨著時間有明顯的下降，但第3個月時對照組的焦慮/抑郁得分陽性率仍較高(均大于40%)，與Ravindran等[8]的研究發現家屬負性情緒持續的時間較久一致。兒童的身心相對成人來說較脆弱，自我照護的能力較低，特別是重度燒傷患兒由于受傷時所受的驚嚇及傷后身體的疼痛，更需要家人的加倍呵護與照顧，而家屬的身心健康是為患兒提供支持的前提[9]。故在燒傷患兒的康復中，除了針對患兒的治療，對患兒主要照顧者的情緒狀態的覺察也非常重要。本研究結果顯示，在對主要照顧者實施患兒護理指導一致的情況下，對燒傷患兒進行作業治療，能有效改善其主要照顧者的抑郁及焦慮情緒，且早期實施作業治療對家屬情緒改善的效果顯著大于晚期實施作業治療。其原因可能是作業治療使患兒病情不斷好轉、照顧者情緒改善、照顧者積極參與患兒治療和護理三者間的良性循環。早期實施作業治療，患兒疤痕得到較好控制，功能得到了最大程度的恢復，照顧者最關心的問題(患兒的病情嚴重程度和醫護人員的醫療水平[10])得到了解決，有效的改善了其負面情緒，進而更積極主動地參與患兒的治療與護理過程。

此外，本研究發現拒絕作業治療組主要照顧者的焦慮情緒得分隨著時間有下降，但是抑郁情緒得分隨著時間卻逐漸增高，且每個時間點的兩兩比較均有顯著統計學意義。臨床中抑郁的癥狀常有內疚、自責、絕望感等，且抑郁的病人常采用負面的應對方式。國外有學者對120名燒傷患兒家屬調查發現，家屬對小兒意外燒傷的反應及其應對方式對患兒的心理康復起著重要的作用[11]。Simons等[12]采用案例的方法認為，家屬的無效應對方式有可能給燒傷后的治療帶來風險。這提示主要照顧者的抑郁情緒更需要引起臨床工作者的重視。

最后，本研究的不足在于被試太少且取樣點單一，這對研究結論的推廣有很大的局限性。