血液透析患者家庭護(hù)理研究進(jìn)展

王媛媛，竇景云

(山東省威海市中醫(yī)院，山東 威海264200)

目前，我國血液透析患者逐年增多，患者每周2～3次甚至更多次于透析中心行血液透析治療，透析間歇期病情平穩(wěn)是延長透析患者生存質(zhì)量的重要保證，由于患者多數(shù)時間都在院外，因此家庭護(hù)理十分重要.本文通過對近10年國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，對血液透析患者的家庭護(hù)理研究進(jìn)行如下綜述.

1 家庭護(hù)理概念

家庭護(hù)理目前尚無統(tǒng)一定義，我國學(xué)者認(rèn)為家庭護(hù)理是以家庭為服務(wù)對象，以家庭護(hù)理理論為指導(dǎo)，以護(hù)理程序為工作方法，護(hù)士與家庭共同參與，確保家庭健康的一系列活動[1].本文所論述的家庭護(hù)理強調(diào)家庭的作用，鼓勵家屬參與護(hù)理活動.

2 血液透析家庭護(hù)理要點

2．1 健康教育 首先要對透析患者進(jìn)行健康教育，認(rèn)識終末期腎病；了解血液透析相關(guān)知識，如干體質(zhì)量、透析充分性、血管通路等[2]，知曉每周2～3次于透析中心行血液透析的作用，學(xué)會帶病生存.2．2 心理護(hù)理

(1)維持性血液透析患者常見心理問題 因透析治療時間長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、周圍人的不良語言刺激等，患者常出現(xiàn)緊張恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、失望、依賴、敵對、孤獨、矛盾、否認(rèn)、睡眠障礙甚至自殺傾向等不良心理問題[3].

(2)應(yīng)對護(hù)理措施 ①建立良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系，維護(hù)護(hù)患和諧信任的人際關(guān)系.②針對不同患者的不同心理問題采取針對性的心理支持.③需要家屬的溝通支持，讓患者獲得家屬的支持與幫助，鼓勵患者親戚朋友及同事經(jīng)常探視，用輕松愉快的談話方式感染患者，盡可能多的關(guān)心和幫助患者，使其感受到家庭溫暖.④對有經(jīng)濟(jì)壓力的患者，尋找緩解經(jīng)濟(jì)壓力的方法，了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、社會保障救助體系，根據(jù)患者實際情況，選擇合適的方法緩解經(jīng)濟(jì)壓力[4].

2．3 飲食指導(dǎo) 血液透析患者飲食較未透析時有較大改變，飲食不慎可能誘發(fā)高鉀血癥、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，因而需重視透析患者飲食，尤其是透析低血壓患者，應(yīng)當(dāng)避免透析中進(jìn)食.

(1)限鹽限水 通過限鹽限水，減少透析間期體質(zhì)量增長，減少心力衰竭、水腫、高血壓等并發(fā)癥，減少透析中發(fā)生低血壓、透析失衡、透析不充分情況.血液透析患者食鹽攝入量一般應(yīng)低于每日3 g，減少食用含鈉較高的調(diào)味品[5].飲水量(包括食物中含水量)一般要求為每日尿量加500 m L，透析間期體質(zhì)量增加不超過干體質(zhì)量的4%～5%[6].

(2)限鉀 透析患者常發(fā)生高鉀血癥，需要限鉀飲食.含鉀量較高的食物有花生、瓜子、榛子、松子、核桃、栗子等干果；香蕉、杏、櫻桃、桃、棗、橘子、橙子、草莓、小番茄、榴蓮、甜瓜、西瓜、枇杷、荔枝、龍眼等水果[7]；海帶、紫菜、香菇、番茄等蔬菜.減少食物鉀攝入的方法，水果可煮后食用(鉀可減少1/2)、低溫冷藏后食用(比新鮮食品含鉀量減少1/3)[7]，蔬菜水焯后烹飪等.

(3)限磷 隨著透析時間延長，高磷血癥患者越來越多，限磷飲食尤為重要.不同形式的磷在腸道中吸收率不同，無機(jī)磷吸收率超過90%，普通食物中磷吸收率為40%～60%，且磷常在富含蛋白質(zhì)的食物中，蛋白攝入高、血磷攝入低的患者才能降低營養(yǎng)不良的風(fēng)險，因而建議食用蛋白質(zhì)、磷比值高的食物，可選擇植物蛋白，減少無機(jī)磷(如食物中的含磷添加劑)的攝入[8].

(4)注意補充優(yōu)質(zhì)蛋白 每次血液透析丟失氨基酸和肽類10～30 g，是造成血液透析患者營養(yǎng)不良的原因之一.透析患者營養(yǎng)不良有高發(fā)趨勢，因此需要優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如牛奶、瘦肉、雞蛋、魚等[5]，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到1．2 g/(kg·d)為宜[9].

(5)其他 血液透析時容易丟失水溶性維生素，需注意補充水溶性維生素，如維生素C等[5].營養(yǎng)不良患者需注意補充充足的熱量，以滿足機(jī)體活動需求[9].另外需注意食物色香味搭配，提高患者食欲，保證攝入足夠營養(yǎng).

2．4 用藥護(hù)理 維持性血液透析患者需要長期服用多種藥物，服藥時間、服用方法不同導(dǎo)致患者的服藥依從性差，致使貧血、高血壓病、腦血管意外發(fā)病率增加[5].可制定用藥一覽表，內(nèi)設(shè)藥物名稱、藥物劑量、用法、藥物作用等，記錄藥物調(diào)整時間，患者不可擅自停用藥物，指導(dǎo)患者及家屬藥物管理策略，提高服藥依從性[6].特別指出的是，血液透析當(dāng)日可根據(jù)血壓情況停用1次易引起血管收縮力降低的降壓藥[5]，避免發(fā)生透析低血壓；為防止體位性低血壓，患者動作應(yīng)盡量緩慢；口服鐵劑應(yīng)在飯后服用，以減輕胃腸道刺激，忌與濃茶、牛奶同服[5]；適當(dāng)補充葉酸、B族維生素及維生素C，避免因丟失維生素過多而造成營養(yǎng)不良[5].

2．5 血管通路護(hù)理 血管通路是血液透析患者的生命線，需注意保護(hù)血管通路，具體措施如下.

(1)動靜脈內(nèi)瘺 動靜脈內(nèi)瘺僅供血液透析使用，嚴(yán)禁在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液、測量血壓、提重物，避免內(nèi)瘺受壓[6].內(nèi)瘺功能差的患者，可每日適當(dāng)鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，做握拳動作或手握橡皮健身球，每次15～20 min，每日2次[10].患者平時需自我監(jiān)測內(nèi)瘺是否通暢，了解引起內(nèi)瘺閉塞的原則，如血壓低、脫水過度、大量出汗、腹瀉等，出現(xiàn)內(nèi)瘺震顫或雜音減弱需及時就醫(yī)[11].對已有假性動脈瘤的患者，使用彈性繃帶加以保護(hù)，避免動脈瘤繼續(xù)擴(kuò)張而發(fā)生破裂[12].透析當(dāng)日不可熱敷，以免出現(xiàn)血腫，影響內(nèi)瘺的進(jìn)一步使用[12].

(2)中心靜脈置管家庭護(hù)理 患者不可擅自開啟透析時使用的中心靜脈置管，防止出血、感染；避免淋浴，定期更換敷料，保持透析管出口處干燥清潔；如透析管出口處有紅腫熱痛現(xiàn)象，應(yīng)及時就診，防止感染擴(kuò)散、加重；透析時使用的中心靜脈導(dǎo)管不宜用作抽血、輸液等，以防發(fā)生并發(fā)癥[13].

2．6 其他

(1)病情觀察 透析患者每周2～3次于透析中心治療，其余時間均在院外，應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測患者院外病情，養(yǎng)成每日監(jiān)測血壓、尿量、體質(zhì)量、心率、皮膚黏膜有無出血、有無發(fā)熱、是否存在意識障礙等情況，如上述體征出現(xiàn)變化，應(yīng)在透析當(dāng)日及時告知醫(yī)師，及時調(diào)整透析及用藥方案.①監(jiān)測血壓：冬季由于氣溫降低，血管平滑肌收縮，導(dǎo)致血管阻力增大和容量負(fù)荷增加，易出現(xiàn)血壓升高[14]；相反，夏季血壓則可能偏低.因此季節(jié)變化時更應(yīng)積極監(jiān)測血壓，避免發(fā)生血壓過高或過低而誘發(fā)心腦血管意外.②監(jiān)測皮膚黏膜出血：如出現(xiàn)大便色黑、大便帶血、尿血、嘔血、咯血、痰中帶血、口鼻出血、眼底出血、皮膚黏膜瘀血瘀斑及女性月經(jīng)期、近期行手術(shù)治療、應(yīng)用抗凝劑或可能有出血風(fēng)險的檢查等，及時告知醫(yī)師，以調(diào)整抗凝劑及抗凝劑劑量，減少透析出血.③監(jiān)測體質(zhì)量：注意每日監(jiān)測體質(zhì)量，建議列表記錄每日晨起排空二便后的體質(zhì)量，并排除衣物等干擾，記錄透析后體質(zhì)量，了解體質(zhì)量變化.

(2)運動指導(dǎo) 進(jìn)行科學(xué)的、針對性的、個體化的、循序漸進(jìn)的運動治療，可最大限度恢復(fù)透析患者運動功能，提高患者自身機(jī)體素質(zhì)，改善疲乏無力狀態(tài)，防治肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等，增強心肺功能，改善代謝，提高活動耐受能力[9].透析患者應(yīng)以有氧運動為主，如步行、慢跑、游泳、打太極拳、騎自行車、放松體操、保健體操等[5]，空腹時不要運動，飯后2 h運動，注意適度運動，緩慢開始、循序漸進(jìn)、逐步適應(yīng)[9].

(3)回歸社會 參加工作有利于透析患者獲得更好的生活質(zhì)量，改善患者不良情緒和心理狀態(tài)，增強患者自信心，肯定自我價值.鼓勵患者回歸社會，多與社會接觸，正確認(rèn)識自身價值，并適當(dāng)參加病友聯(lián)誼會等活動[15].患者生活自理能力和體力活動增強時，鼓勵患者重新回到工作中，尋找適合自己的崗位，做力所能及的事情，用自己的勞動贏得尊重與認(rèn)可，達(dá)到職業(yè)康復(fù)的目的[16].

3 特殊人群血液透析家庭護(hù)理要點

3．1 首次透析患者 ①患者及家屬要了解進(jìn)行血液透析治療的必要性，告知患者血液透析不能根治尿毒癥，只能替代腎臟部分功能，使患者了解血液透析的相關(guān)知識.②緩解患者恐懼心理，告知家屬在患者面前保持積極的心態(tài)，在精神上予以安慰鼓勵，使患者感受家庭的溫暖，保持樂觀向上的態(tài)度，樂觀的接受血液透析治療[17].③透析中可能出現(xiàn)首次透析綜合征、透析失衡綜合征等，當(dāng)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣等不適癥狀時，及時告知醫(yī)師進(jìn)行處理，平穩(wěn)度過血液透析誘導(dǎo)期.

3．2 糖尿病患者 糖尿病腎病導(dǎo)致的終末期腎病越來越多，常伴有心腦血管、周圍血管、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)、消化道、視網(wǎng)膜等病變.家庭護(hù)理除注意常規(guī)透析護(hù)理要點外，還需注意以下幾個方面：①嚴(yán)密監(jiān)測血糖：避免發(fā)生低血糖昏迷，亦應(yīng)避免高糖毒性.②胰島素的使用：透析當(dāng)日應(yīng)減量使用胰島素，避免胰島素相對過量而發(fā)生低血糖，根據(jù)患者具體情況，選擇個體化的治療方案[18].③糖尿病眼病：如出現(xiàn)視物模糊、眼底出血等眼部癥狀時，及時進(jìn)行眼科治療，避免失明而影響生活質(zhì)量.④糖尿病消化道并發(fā)癥：出現(xiàn)胃輕癱、便秘或腹瀉患者，可適當(dāng)選用中醫(yī)治療以緩解癥狀，如推拿、艾灸、針刺等.⑤注意改善生活方式：戒煙限酒，控制體質(zhì)量.

4 小結(jié)

延長血液透析患者生存時間，需患者、家屬、醫(yī)師、護(hù)士多方協(xié)作，共同完成康復(fù)方案的制訂及實施，家庭護(hù)理在此過程中占有重要地位.通過院外積極護(hù)理，可有效避免血液透析并發(fā)癥，提高透析充分性，改善患者生活質(zhì)量.