影像學診斷胡桃夾綜合征進展

張曉東，林錦蓉，張佐炳，李建初

(1.廈門大學附屬第一醫院超聲科，福建 廈門 361004；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院超聲醫學科，北京 100730)

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome， NCS)又稱左腎靜脈壓迫綜合征，是走行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受到擠壓而引起一系列臨床癥狀的綜合征。胡桃夾現象(nutcracker phenomenon， NCP)是指腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈管腔狹窄而遠端部分管腔擴張的現象。并非所有NCP均會引起臨床癥狀，即NCS和NCP并不等同。NCS臨床表現主要有血尿、蛋白尿、側腹痛、女性盆腔靜脈曲張、男性精索靜脈曲張等。影像學檢查如多普勒超聲、CTA、MRA、血管腔內超聲(intravascular ultrasound, IVUS)及腎靜脈造影對診斷NCS具有重要作用。本文就NCS的病因、臨床表現、臨床診斷及影像學診斷標準進行綜述。

1 流行病學

目前NCS的確切發病率并不清楚，可發生于各年齡段人群，中青年相對多見，可能因青春期發育較快、脊柱過度伸展以及體形急劇變化等引起左腎靜脈受壓，導致血流障礙而產生相應臨床癥狀[1]。有學者[2]認為本病以女性多見，但也有學者[3]認為并無性別差異，而體質量指數與本病的發生呈正相關。田露等[3]應用CTA觀察正常兒童，發現其中NCP的出現率約13.82%，且年齡越大出現率越高。

2 病因學

下腔靜脈系統主要由3對胚胎期靜脈發育而成，包括后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈；孕4周時后主靜脈首先形成，孕6周下主靜脈出現，孕7周上主靜脈發育，最后3組靜脈相互融合，于孕8周最終形成下腔靜脈及其屬支，包括腎下部、腎部、腎上部和肝部[4]。主動脈環對于腎靜脈的形成至關重要，如果主動脈環持續存在，可導致左腎靜脈畸形，如環主動脈型左腎靜脈、主動脈后型左腎靜脈和多腎靜脈畸形。其中環主動脈型左腎靜脈主要由于上主靜脈間吻合叢及左腎靜脈背側支持續存在所致，發生率約8.7%；主動脈后型左腎靜脈主要是由于左腎靜脈腹側支退化而背側支持續存在所致，發生率約3.3%；而多左腎靜脈畸形的發生率約為1%。

與下腔靜脈胚胎發育相關的NCS主要有前位型和后位型兩種類型。前位型NCS最常見，即左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈之間受壓。研究[5-6]認為在腹主動脈縱切面上，當腸系膜上動脈和腹主動脈之間的夾角<45°時，左腎靜脈就會受壓，夾角<35°即可明確診斷為NCS。Kim等[7]報道，以CT所示腸系膜上動脈和腹主動脈之間夾角<39°診斷NCS的敏感度為92%，特異度為89%。后位型NCS指左腎靜脈走行于腹主動脈后方或環繞腹主動脈，在腹主動脈與脊柱之間受壓狹窄，發生率僅占全部NCP患者的0.8%～7.1%[8]。雙支左腎靜脈后位支受壓、左腎靜脈行經腸系膜上動脈和右腎動脈間受壓以及右位NCS等為NCS少見類型，后者可由左位下腔靜脈或妊娠壓迫引起。此外，一些非血管因素也可引起NCS，如胰腺腫瘤、腹膜后腫瘤、腎下垂、脊柱畸形、后腹膜及腸系膜脂肪組織減少等。左腎靜脈水平出現肝臟和胰腺可能是引起NCS的獨立影響因素[9]。

3 臨床特征

NCS的臨床表現主要有血尿、直立性蛋白尿、盆腔疼痛、側腹痛、性腺靜脈曲張(精索靜脈曲張或卵巢靜脈曲張)、反應性盆腔淤血和腎臟淤血等[10]，其中血尿最為常見，主要是左腎靜脈受壓導致左腎靜脈壓力升高，超過3 mmHg時可引起腎內小靜脈與腎臟集合系統之間的薄壁隔膜破裂而導致血尿。鏡下血尿或肉眼血尿與腎靜脈性高血壓的嚴重程度相關，鏡下血尿的發生率是肉眼血尿發生率的4倍多[11]。另一常見癥狀是直立性蛋白尿，以青春期常見，其發生機制尚不明確，可能與靜脈壓增高、免疫受損的亞臨床狀態有關。Mazzoni等[12]認為，腎臟血流動力學變化引起的去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ釋放增多與直立性蛋白尿也有關。另外，疼痛和靜脈曲張也較常見，疼痛是靜脈性高血壓所誘發的炎癥所致[13]，靜脈曲張和盆腔淤血則與參與引流左腎血液至下腔靜脈或上腔靜脈的側支循環有關。

4 影像學診斷

臨床檢查是診斷NCS的基礎，影像學檢查則是診斷NCS的重要依據。Wang等[14]研究表明，影像學發現的無臨床癥狀腎靜脈擴張可以是一種正常變異，而NCS患者也并非一定存在腎靜脈擴張。

4.1 多普勒超聲 目前多普勒超聲是NCS的首選影像學檢查方法[15]，腎門處左腎靜脈和腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處(狹窄處)左腎靜脈的內徑比值及峰值流速比值是常用診斷指標。有報道[16]認為以腎門處與狹窄處左腎靜脈的內徑比值及峰值流速比值均>5診斷NCS的敏感度為78%，特異度為100%。然而關于NCS的超聲診斷指標及標準并不統一。Zhang等[5]研究證實，NCS患者仰臥位狹窄處左腎靜脈血流速度明顯加快(>100 cm/s)，站立15 min后血流速度增加更明顯；腎門處與狹窄處左腎靜脈內徑比值于仰臥位和站立15 min后分別>3和>5。Kim等[17]報道，NCS患者腎門處與狹窄處左腎靜脈峰值流速比值較內徑比值診斷效能更佳，敏感度分別為80%、69%，特異度分別為94%和89%。但筆者認為在腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處測量腎靜脈流速時，聲束與血流方向之間的夾角往往較大，此時獲得的流速值誤差較大，影響結果的可信度；同時探頭的壓力對腎靜脈的流速也有影響。Park等[18]也指出，對于兒童患者，由于左腎靜脈取樣區更小，且頻譜多普勒檢測時聲束與血流方向夾角較成人更大，故以流速為指標診斷NCS的應用價值有限。中國醫師協會超聲醫師分會血管超聲檢查指南中NCS的診斷標準為：腹主動脈與腸系膜上動脈之間的間隙明顯變小，左腎靜脈明顯受壓，左腎靜脈遠心端明顯擴張，擴張段內徑為狹窄處內徑3倍以上且脊柱后伸20 min后為4倍以上[19]。其中患者體位為脊柱后伸位而非站立位，但未詳述脊柱后伸位的具體標準，故實際操作中的統一性和規范性尚不明確。超聲診斷NCS的標準不統一，原因主要有：①腎靜脈位置相對深在，超聲探查有一定難度，尤其是探頭加壓對于腎靜脈內徑測值和流速測值均會產生影響；②檢查時患者體位不同(如平臥位、座位、站立位、脊柱過伸位等)，導致檢查結果不同；③測量腎靜脈流速時，超聲聲速與血流方向的夾角往往過大，導致流速測值誤差較大。近年有學者將CEUS用于診斷NCS，CEUS后靜脈相可更清晰地顯示左腎靜脈受壓情況[20]，并可利用CEUS量化指標(如左腎動靜脈血管達峰時間差)評估腎臟淤血程度，間接提供腎靜脈回流不暢的依據，是對超聲診斷NCS的補充和創新[21]。

4.2 CTA 近年來，CTA診斷NCS越來越受到重視，并在一定程度上成為診斷NCS的金標準。CTA可相對無創地評價腎臟血管情況，避免腎靜脈造影的操作風險，如靜脈損傷、假性動脈瘤形成以及腎臟損傷，不僅能提供左腎靜脈的解剖位置信息，還可在超聲診斷不明確時較清晰地顯示左腎靜脈受壓位置和狹窄前左腎靜脈擴張情況，觀察性腺靜脈曲張和盆腔靜脈淤血程度；三維重建CTA可以提供更多的血管信息，且檢查時間明顯短于腎靜脈造影和MRA。CT診斷NCS的依據是典型“鳥嘴征”征象和腎門處與狹窄處左腎靜脈內徑測值比。“鳥嘴征”是指左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈夾角處突然受壓變細形成的三角形征象，診斷NCS的敏感度為91.7%，特異度為88.9%[7]。Ananthan等[22]認為以CTA測量腎門處與狹窄處左腎靜脈內徑比值>4.9診斷NCS的特異度較高。CTA的不足之處為有輻射，并可能引起對比劑過敏反應。

4.3 MRA NCS的MRA表現與CTA相似，但MRA能提供更多腎靜脈受壓部位軟組織的信息，同時無輻射，尤其三維對比增強MRA是一種在人體生理狀態下進行的無創性血管成像技術，原始圖像經多種后處理，可多角度觀察腹主動脈、腸系膜上動脈、左腎靜脈的解剖關系，并能直接進行數據測量。MRA的缺點是檢查時間較長；且與超聲比較，CTA和MRA均不能提供血流動力學信息、測量流速和觀察血流方向[23]。

4.4 腎靜脈造影及IVUS 腎靜脈造影或IVUS均為有創性檢查，但是診斷NCS的金標準[22]。正常情況下左腎靜脈與下腔靜脈間的壓力梯度為0～1 mmHg，壓力梯度>3 mmHg為診斷NCS的標準[24]。盡管測量靜脈壓的診斷準確率很高，但NCS患者與正常人之間靜脈壓力梯度有一定重疊，即正常人的靜脈壓力梯度亦可>3 mmHg，而無癥狀NCS患者壓力梯度變化范圍更大，使得以壓力梯度診斷NCS較復雜。Ahmed等[25]認為部分NCS患者的靜脈壓力梯度<3 mmHg可能與腎靜脈壓力增高后出現側支循環有關。與腎靜脈血管造影相比，IVUS診斷特異度更高(62% vs 90%)[22,26]。

總之，對臨床可疑NCS患者推薦以多普勒超聲作為首選影像學檢查方法，聯合CTA、MRA、腎靜脈造影、IVUS等技術共同診斷特異度更高。